微創(chuàng)鎖定加壓鋼板在PILON骨折中的應(yīng)用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

微創(chuàng)鎖定加壓鋼板在PILON骨折中的應(yīng)用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

目的 探討LCP鎖定鋼板在Pilon骨折中的應(yīng)用。方法 選自2009年3月~2012年3月對45例患者采用微創(chuàng)骨折復(fù)位, LCP植入固定Pilon骨折。結(jié)果 43例獲得隨訪, 平均隨診18個月,骨折愈合良好。踝關(guān)節(jié)功能評定:優(yōu)31例, 良 9例, 差3例。結(jié)論 微創(chuàng)鎖定加壓鋼板在Pilon中應(yīng)用可減少皮膚損傷,關(guān)節(jié)面的復(fù)位, 固定牢固,骨愈合率高, 符合生物力學(xué)固定原則。

微創(chuàng)；鋼板；脛骨遠端骨折；復(fù)位；固定

脛骨遠端骨折占四肢骨折的31.77%,而Pilon骨折占 脛骨骨折的4%~7%, 下肢骨折的1%。由于累計脛骨遠端關(guān)節(jié)面,其解剖特點限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用, 外固定應(yīng)用既有針道感染,又有關(guān)節(jié)功能問題, 鋼板治療成為首選。傳統(tǒng)的鋼板植入方法是切開后的廣泛剝離, 直接暴露和復(fù)位骨折端, 保證骨折解剖復(fù)位, 以獲得良好的影像效果。但常造成傷口皮膚壞死, 切口愈合不良、感染、骨遲延愈合等不良效果。近年來骨折治療理念的更新, 生物學(xué)固定已成為共識。通過間接復(fù)位, 減少對骨折部位血供和骨本身的影響, 促進骨折愈合, 盡快功能康復(fù)。遼陽市第三人民醫(yī)院骨科2009年3月~2012年3月對45例患者采用微創(chuàng)骨折復(fù)位, LCP植入固定脛骨Pilon骨折,結(jié)合術(shù)后康復(fù)治療取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例, 男27例, 女18例, 年齡20 ~67歲,平均43.5歲.致傷原因均為高能量損傷。交通事故20例,重物砸傷7例, 高處墜落15例, 平地摔傷3例。其中開放傷8例, GustiloⅠ型3例, Ⅱ型5例, 除外Ⅲ型損傷病例。急診手術(shù)8例, 傷后7~10 d手術(shù)37例, 其中一例骨塊損傷嚴重,術(shù)中無法鋼板固定, 改用空心螺釘固定。 閉合骨折入院后均采用跟骨牽引。

1.2 治療方法 采用連硬或全麻下手術(shù),術(shù)中應(yīng)用止血帶,在C 臂透視下應(yīng)用骨科牽引床, 結(jié)合手法整復(fù)先復(fù)位骨折糾正畸形和下肢力線。如腓骨有骨折均先復(fù)位腓骨鋼板內(nèi)固定,起到支撐作用。根據(jù)脛骨遠端骨折性質(zhì), 骨快情況, 粉碎程度,選用LCP鋼板, 采用脛骨遠端前正中切口, 避免內(nèi)側(cè)切口,暴露關(guān)節(jié)面處骨折部位, 注意足背動脈和腓深神經(jīng)的保護。減少骨折端的剝離和暴露, 避免血運破壞加重。剝離內(nèi)側(cè)是做筋膜下剝離, 減少皮膚壞死發(fā)生。通過C臂監(jiān)視, 在克氏針和點式復(fù)位鉗聯(lián)合臨時固定恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整, 骨折復(fù)位。折端缺損處植入同種異體骨或自體同側(cè)或?qū)?cè)髂骨植骨。在脛骨骨折復(fù)位, 長度, 力線恢復(fù)后, 鋼板塑形。通過內(nèi)側(cè)皮下隧道放置脛骨遠端內(nèi)側(cè), 依次放入鎖定釘多角度固定。個別骨折端粉碎嚴重者配合螺釘固定骨快。創(chuàng)腔均置膠管引流。術(shù)后支具固定。早期應(yīng)用冷療并指導(dǎo)無痛下的康復(fù)訓(xùn)練［1］。定期復(fù)查X線片, 根據(jù)骨折愈合情況逐步負重。

2 結(jié)果

術(shù)后45例患者半年后失訪2例。分別在術(shù)后1 、6、12周, 半年及1年時攝片觀察骨折愈合情況, 記錄切口及皮膚情況, 觀察踝功能。按Mazure方法評分, 隨診6~31個月,平均18個月, 骨折均愈合。臨床愈合時間平均14~24周, 功能優(yōu)31例, 良9例, 差3例。隨訪患者創(chuàng)口感染1例, 清創(chuàng)換藥治療1個月后愈合。骨折遲延愈合一例, 為開放骨折, 未作處理, 術(shù)后1年愈合。隨訪患者均無內(nèi)固定物斷裂, 松動,皮膚壞死, 內(nèi)固定物外露發(fā)生。

3 討論

3.1 AO理論骨折治療原則為解剖復(fù)位, 堅強內(nèi)固定, 良好的操作技術(shù)和早期關(guān)節(jié)活動,在國際上得到廣泛認可［2］。為了獲得解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定, 需要廣泛的切開直視下操作, 導(dǎo)致血運破壞, 二次軟組織打擊。骨折塊血運降低和易發(fā)感染, 90年代AO學(xué)者Palnar等相繼提出了生物學(xué)固定“BO”新概念, 強調(diào)重視骨和軟組織的生物特性, 不破壞骨生長的正常環(huán)境。其內(nèi)容包括： ①遠離骨折部位復(fù)位, 以保護骨折局部軟組織的附著。 ②不強求骨折的解剖復(fù)位, 但其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位。 ③使用彈性模量的內(nèi)固定物。④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)間的接觸面積等。在此基礎(chǔ)上90年代晚期Krettek［3］等人提出微創(chuàng)接骨固定技術(shù)(MIPO)。與傳統(tǒng)手術(shù)絕對固定技術(shù)不同,他避免直接暴露骨折部位, 維持骨折適當(dāng)穩(wěn)定, 保護骨折周圍血運, 是骨折愈合有更好的生物環(huán)境。

3.2 脛骨遠端骨折中的Pilon骨折均為高能量損傷 軟組織損傷重, 且骨折部位解剖特點是血運差, 關(guān)節(jié)面損傷明顯,干垢端為松質(zhì)骨, 骨缺損較常見。皮膚條件差, 感染幾率高,使手術(shù)風(fēng)險提高, 骨折不愈合率高。由于鎖定鋼板的出現(xiàn),內(nèi)固定支架可以提供穩(wěn)定的內(nèi)固定, 鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制, 鋼板無需和骨皮質(zhì)緊密接觸, 降低骨膜損傷, 最大程度減少了對血供的影響［4］。結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)和術(shù)中透視的應(yīng)用。減少了軟組織和骨塊的剝離, 利于切口和骨折的愈合。通過隧道安放鋼板保護骨膜, 減少骨折周圍軟組織的剝離, 保持了骨塊的生物活性, 促進骨愈合。術(shù)中關(guān)節(jié)面力求解剖復(fù)位,恢復(fù)其平整。骨質(zhì)缺損處植骨填充打?qū)?。余部位骨快不需要解剖?fù)位, 重點是恢復(fù)脛骨的長度, 力線, 糾正旋轉(zhuǎn)畸形.如腓骨骨折,必須先復(fù)位腓骨, 已恢復(fù)腓骨的長度, 增加穩(wěn)定性［5］。對于Pilon骨折的治療, 外踝的穩(wěn)定與否至關(guān)重要。外踝的復(fù)位是保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)［6,7］, 而LCP的生物優(yōu)勢在于：①鋼板螺釘?shù)姆€(wěn)定系統(tǒng), 鋼板和骨之間不需壓力存在。鎖定螺釘確保了角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定,消除了螺釘滑動和拔出的可能。 ②多角度成角穩(wěn)定性螺釘有利于垢端骨塊的固定, 避免干垢端塌陷, 提高多節(jié)段, 粉碎性骨折的固定。③LCP內(nèi)支架作用, 允許鋼板和骨之間有間隙, 不壓迫骨膜血運, 最大限度保護骨折端血運, 利于骨折愈合。 ④鎖定螺釘?shù)姆稚⑴帕锌蛇m用于骨質(zhì)疏松的老年患者的應(yīng)用。

3.3 采用間接復(fù)位技術(shù) 在術(shù)中C臂監(jiān)視下利用撬撥復(fù)位,點式復(fù)位鉗, 克氏針臨時固定等技術(shù), 骨質(zhì)缺損處植骨填充。鋼板經(jīng)皮下隧道進入, 置入脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜外, 不剝離骨膜和內(nèi), 后側(cè)面的軟組織, 螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定, 保護血運, 最大限度保護骨折周圍軟組織和骨膜血供［8］。符合BO固定的理念。手術(shù)切口選擇前正中切口利于關(guān)節(jié)處的暴露, 復(fù)位。且減少內(nèi)側(cè)切口軟組織血運的破壞, 避免內(nèi)側(cè)切口皮膚壞死, 鋼板直接暴露, 增加感染幾率。

3.4 手術(shù)時機的選擇 開放性損傷,如軟組織條件允許,在清創(chuàng)徹底前提下Ⅰ期復(fù)位固定。術(shù)前術(shù)后行菌培養(yǎng)加藥敏。以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。閉合骨折一般在7~10 d［9］。皮膚條件可耐受手術(shù)治療, 以減少對軟組織的二次打擊。為避免內(nèi)固定外露, 還應(yīng)選擇局部軟組織條件好的患者, 以取得更好的療效［10］。

3.5 術(shù)后在無痛原則下早期功能康復(fù), 利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 在康復(fù)科指導(dǎo)下制定康復(fù)計劃。

3.6 Pilon骨折在微創(chuàng)下應(yīng)用鎖定鋼板治療, 可減少皮膚壞死, 骨折端血運的破壞, 關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位, 骨折端的堅強固定, 鋼板的安放位置符合脛骨的生物力學(xué)［11］。骨愈合率高。利于早期的功能康復(fù), 并發(fā)癥少的特點。注意手術(shù)前良好的影像評估骨折類型, 骨折端有無缺損, 關(guān)節(jié)面移位情況, 皮膚條件, 手術(shù)的分期治療, 手術(shù)切口的選擇, 術(shù)中的透視設(shè)備, 軟組織的保護, 關(guān)節(jié)面的復(fù)位, 術(shù)后的康復(fù)及下肢靜脈血栓的預(yù)防十分重要。

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111000 遼陽市第三人民醫(yī)院骨科