17-羥化酶缺乏癥1例報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

康西忠

1 臨床資料

患者，社會(huì)性別，女25歲，以“發(fā)現(xiàn)陰道狹窄1年”為主訴入院?；颊咭恢睙o(wú)月經(jīng)來(lái)潮，于1年前結(jié)婚，婚后因性生活困難離異，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示:幼稚子宮，行婦科檢查見(jiàn):外陰幼女型，陰道狹窄，較短。現(xiàn)擬再婚來(lái)院，自15歲發(fā)現(xiàn)高血壓(未用藥治療)，16歲患心肌炎(經(jīng)治療，已愈)，10年前患者出現(xiàn)全身乏力，陣發(fā)性加重，反復(fù)出現(xiàn)四肢軟癱，發(fā)作時(shí)未診治，可自行緩解，入院血壓:BP 170/110 mm Hg。腎上腺彩超顯示:雙側(cè)腎上腺區(qū)未探及明顯異?；芈暟鼔K。以“先天性陰道狹窄”收住院?；颊哐緣嬐?，平素手足不溫，納食好，小便清長(zhǎng)，夜尿多，大便軟，一日一行，睡眠欠佳。身材較高，智力正常?；颊吒改干眢w健康，非近親結(jié)婚，母親孕期無(wú)特殊用藥，生產(chǎn)順利，家族史無(wú)特殊記載。入院體格檢查:血壓170/110 mm Hg，身高 171 cm，體重 66 kg，體重指數(shù)22.571 kg/m2，皮膚粘膜色澤無(wú)特別加深，無(wú)齒齦色素沉著。四肢無(wú)畸形，全身各關(guān)節(jié)粗大，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。心率92次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。無(wú)腋毛。乳腺發(fā)育為TannerⅠ期，乳暈色淡。陰毛發(fā)育為TannerⅠ期，外陰幼女型，陰道通暢，可容一指，長(zhǎng)約3 cm，未及宮頸，陰道為一盲端，未觸及正常子宮，雙附件區(qū)無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊。染色體檢查:46，XX，實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī)及肝功能檢查無(wú)異常。血清鉀:2.95 mmol/L，血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticot rophic hormone，ACTH):499.3pg/mL，皮質(zhì)醇(cortisol，COR)為 106 nmol/L，腎素、血管緊張素、醛固酮(renin2angiotonin2aldosterone，AⅠ2AⅡ2Ald):均正常。生長(zhǎng)激素:36.21pg/mL，促甲狀腺素2.05 mIU/L。泌乳素393.80 mIU/L，促卵泡激素(follicle2 stimulatinghormone，F(xiàn)SH):105.6IU/L，黃體生成素(luteinizinghormone，L H):35.62IU/L， 雌 二 醇 (est radiol， E2):0.040Nmol/L，睪酮(testosterone，T):0.087 nmol/L。輔助檢查:頭顱MRI檢查顯示腦垂體無(wú)異常。盆腔彩超檢查顯示:子宮前位，體積較小，宮體及宮頸界限不清，子宮6.0×1.5 cm，內(nèi)膜呈線狀，雙側(cè)卵巢偏小，左側(cè)卵巢可見(jiàn)8 mm ×12 mm，右側(cè)卵巢8 mm×14 mm。心電圖檢查正常。膝關(guān)節(jié)X線平片示骺線已融合。診治經(jīng)過(guò):入院后低鹽飲食，強(qiáng)的松片5 mg/次，2次/d，安體舒通20 mg、補(bǔ)達(dá)秀口服補(bǔ)鉀。同時(shí)加用絡(luò)活喜5 mg/d，安博維150 mg/d，血壓降至145/105 mm Hg。全身乏力明顯改善，未再發(fā)作軟癱，與患者及家屬溝通后，行陰道成形術(shù)。

2 討論

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是一組由編碼皮質(zhì)激素合成關(guān)鍵酶基因突變致腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成障礙所引起的疾病。其中最常見(jiàn)的是21-羥化酶缺乏，約占90%;其次是11β-羥化酶缺乏，約占5%;17α-羥化酶缺乏相對(duì)少見(jiàn)［1］。17α-羥化酶/17，20碳鏈裂解酶(P450 c17)是細(xì)胞色素P450酶的一種，在腎上腺類固醇激素的合成過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。編碼17α-羥化酶的基因位于人類常染色體10q24-25，催化孕烯醇酮/孕酮轉(zhuǎn)化成為皮質(zhì)醇的前體物質(zhì)17-羥孕烯醇酮/17-羥孕酮，后者也是雌激素和腎上腺雄激素的前體物質(zhì)［2］。因此，當(dāng)17α-羥化酶缺乏癥患者由于基因突變導(dǎo)致酶功能缺失時(shí)，腎上腺網(wǎng)狀帶、束狀帶及球狀帶類固醇激素的合成均可受影響，故可表現(xiàn)為:①性激素合成減少，引起腺垂體分泌FSH和LH增加。男性出現(xiàn)假兩性畸形，女性則出現(xiàn)第二性征不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)［3］。雌激素可以增加骨骼的鈣鹽沉積，加速骨骺閉合，雄激素有助于骨骺生長(zhǎng)。17α-羥化酶缺乏患者機(jī)體合成雌、雄激素減少，骨骺閉合延遲，還可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。②束狀帶皮質(zhì)醇合成減少，反饋性引起ACTH升高［4］。ACTH升高使17α-羥化酶的底物堆積，故鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生通路中去氧皮質(zhì)酮(DOC)大量增加，DOC有強(qiáng)大的理糖作用和理鹽作用，足以代償皮質(zhì)醇分泌的不足，而對(duì)鹽代謝的影響則表現(xiàn)為水鈉潴留和低血鉀，血容量增加可引起高血壓，并使腎素活性顯著受抑制，醛固酮合成下降［5］。因而，臨床上存在高血壓、低血鉀，伴有性發(fā)育異常的患者應(yīng)考慮到本病的可能。17α-羥化酶缺乏癥患者酶功能的缺失多數(shù)為完全性，部分性缺失的患者極為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)的多樣性是由于編碼該酶的基因突變位點(diǎn)不同而對(duì)酶功能的影響不同所致［6］。

本例患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合完全性17α-羥化酶缺乏癥。該患者染色體和性腺性別為女性，在充分尊重患者本人和家屬意見(jiàn)的情況下，最終行陰道成形術(shù)。藥物治療一般采取糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺增生，改善高血壓和低血鉀。糖皮質(zhì)激素的劑量根據(jù)患者體重、血壓、血鉀等的變化進(jìn)行調(diào)整。國(guó)內(nèi)報(bào)道應(yīng)用地塞米松初始劑量為0.75～2 mg/d，維持劑量為0.1～0.375 mg/d，可使癥狀得到明顯的改善，少數(shù)患者需加用降壓藥，這可能與治療開(kāi)始前較長(zhǎng)時(shí)間的高血壓已經(jīng)造成動(dòng)脈硬化有關(guān)，不治療的患者還可能由于長(zhǎng)期的高血壓造成腎功能不全［7］。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用還可以促進(jìn)骨骺的閉合，與此同時(shí)，應(yīng)注意密切隨訪，以避免出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的副作用。青春期后的患者可以開(kāi)始周期性服用雌激素以促進(jìn)女性第二性征的發(fā)育，同時(shí)改善骨質(zhì)疏松，避免骨折。但其療效在17α-羥化酶缺乏癥患者中是否更有益，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

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