急診胰十二指腸切除術(shù)治療腹腔臟器嚴(yán)重多發(fā)傷

陳建鋒 袁偉升 矯學(xué)黎 王志遠(yuǎn)

急診胰十二指腸切除術(shù)治療腹腔臟器嚴(yán)重多發(fā)傷

陳建鋒 袁偉升 矯學(xué)黎 王志遠(yuǎn)

胰十二指腸切除；多發(fā)傷

［1］ 景炳文.急診急救學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)普及出版社, 1997:506-507.

［2］ Asensio JA, Petrone P, Roldán G, et al.Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries.J Am Coll Surg.2003, 197(6): 937-942.

［3］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:951.

1 臨床資料

266071 青島, 解放軍第四○一醫(yī)院肝膽外科血性休克”, 在抗休克同時緊急收住院直接送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)不凝血液約2000 ml。肝臟大小、質(zhì)地正常；膽囊體部挫傷嚴(yán)重, 無活動性出血；膽總管下段離斷,膽汁外溢；胃十二指腸動脈斷裂, 可見活動性出血；門靜脈見一破口約2 cm×2 cm, 可見活動性出血。胃竇及十二指腸球部破裂口3 cm×3 cm, 可見活動性出血；胰頭頸部、十二指腸降部嚴(yán)重挫傷, 胰腺頭頸部大部分離斷, 局部挫傷嚴(yán)重,可見活動性出血；小腸系膜見多處挫傷, 無破裂出血, 小腸、結(jié)腸未見破裂。

在抗休克的同時, 縫扎胃十二指腸動脈；5-0無損傷線縫合門靜脈破口。分離、結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈, 切除膽囊。分離大網(wǎng)膜及肝胃韌帶, 于胃竇部切斷胃體。游離koch韌帶,分離十二指腸降部、水平部及升部, 在腸系膜上靜脈前方游離胰腺頭頸部及鉤突部, 清除破碎組織, 縫扎出血點, 切除胰頭及十二指腸全段。沖洗腹腔, 嚴(yán)密止血后, 游離Treiz韌帶, 將空腸自結(jié)腸后牽至結(jié)腸上區(qū), 切除近端空腸約5 cm。將10 cm細(xì)輸液管插入胰管, 縫合固定, 將空腸近端與胰腺體部縫合, 距吻合口3 cm將空腸壁套入胰腺體部。游離膽總管, 修剪膽總管斷端, 距胰腸吻合口20 cm行膽總管空腸端側(cè)吻合術(shù)。距膽腸吻合口約40 cm處在橫結(jié)腸前行胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù), 檢查吻合口通暢。徹底止血后于膽腸吻合口旁放置橡膠引流管一根, 胰腸吻合口旁放置雙套管一根。術(shù)中出血約6000 ml, 輸?shù)攘客脱把獫{。術(shù)后給予抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌及營養(yǎng)支持等治療, 病情恢復(fù)較順利。術(shù)后出現(xiàn)少量膽瘺, 經(jīng)充分引流后痊愈。隨訪半年患者已正常工作,無任何并發(fā)癥。

2 討論

中國人民解放軍第401醫(yī)院行急診胰十二指腸切除術(shù)成功搶救1名腹部臟器嚴(yán)重多發(fā)傷伴有失血性休克患者, 臟器損傷累及胃竇、十二指腸、胰腺、膽總管、門靜脈以及胃十二指腸動脈等, 療效良好?，F(xiàn)報告如下。

患者男性, 41歲, 因車禍中方向盤擠壓上腹部后劇烈疼痛伴腹脹2 h急送本院急救中心, 測血壓80/40 mmHg, 給予快速補(bǔ)液抗休克治療, 置尿管引出少量清亮尿液, 腹腔穿刺抽出不凝血液。查體：神志尚清, 面色蒼白, 四肢濕冷, 腹部隆起, 未見腸形及蠕動波, 全腹壓痛反跳痛明顯, 以上中腹部為重, 肝脾肋緣下未觸及, 移動性濁音陽性, 腸鳴音未聞及。急查血色素：73 g/L, 紅細(xì)胞壓積：22%。期間患者血壓降至60/40 mmHg, 意識模糊, 診斷為“腹腔臟器破裂, 失

腹腔臟器嚴(yán)重多發(fā)傷往往傷情復(fù)雜, 診斷困難, 機(jī)體生理機(jī)能紊亂, 死亡率高。國內(nèi)文獻(xiàn)報道其死亡率在14%～20%, 且損傷臟器數(shù)越多死亡率越高［1］。而急診行胰十二指腸切除手術(shù),手術(shù)死亡率可高達(dá)30% ～60%［2］。本例患者最終搶救成功的體會有如下幾點：①建立綠色通道, 快速手術(shù)止血是治療成功的關(guān)鍵。本例患者經(jīng)抗休克治療后直接進(jìn)入手術(shù)室行剖腹探查手術(shù), 為挽救患者的生命贏得了寶貴時間。自入院到手術(shù)只用了15 min, 進(jìn)腹探明主要出血來源, 快速止血配合其他擴(kuò)容措施, 使休克在較短時間內(nèi)得以糾正, 為急診行胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)造了條件。②診斷性腹腔穿刺是最安全便捷、也是最重要的方法之一。診斷性穿刺鑒別腹腔臟器損傷的準(zhǔn)確率在90%以上［3］。③改良吻合方式, 有效預(yù)防吻合口漏：本例患者胰腸吻合采取改良的胰腺斷端套入法胰管空腸吻合術(shù), 胰管內(nèi)置入相應(yīng)口徑的支撐管, 膽腸吻合采用單層連續(xù)縫合, 有效避免了吻合口漏。④術(shù)后通暢的腹腔引流是預(yù)防膽漏、胰漏以及腹腔感染的保證,本例患者術(shù)后采用連續(xù)負(fù)壓吸引, 及時引出腹腔積液。⑤術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室, 行全面、系統(tǒng)、連續(xù)的監(jiān)測, 積極開展有效的抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌和營養(yǎng)支持治療, 對可能出現(xiàn)的肝腎功能不全、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥盡早采取確實有效的預(yù)防及治療措施, 切實保證了急診胰十二指腸切除手術(shù)的效果。