人工負(fù)壓封閉引流術(shù)在足部軟組織缺損治療中的應(yīng)用

李艷鋒

人工負(fù)壓封閉引流術(shù)在足部軟組織缺損治療中的應(yīng)用

李艷鋒

目的 探討足部皮膚軟組織缺損、骨外露損傷患者行人工負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)的臨床療效。方法 本院骨科引用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)8例足部創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療。結(jié)果 8例足部創(chuàng)傷患者全部治愈, 一次性植皮成功, 無(wú)感染和壞死發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用VSD治療足部軟組織缺損, 病程較常規(guī)換藥時(shí)間明顯縮短；患者不會(huì)承受每次換藥的痛苦；醫(yī)生工作量減小；可控制感染；避免死腔形成及縮小創(chuàng)面；刺激肉芽組織生長(zhǎng)；靠攏組織, 縮小創(chuàng)面, 減小植皮面積, 為組織皮瓣移植提供良好的條件。

人工負(fù)壓封閉引流術(shù)；軟組織缺損；骨外露

足部損傷在臨床上比較常見(jiàn), 特別是車禍, 機(jī)器絞扎傷,足部大面積皮膚缺損, 骨外露較多見(jiàn), 傳統(tǒng)治療比較困難,病程較長(zhǎng), 在清創(chuàng)后需長(zhǎng)時(shí)間換藥, 待新生肉芽生長(zhǎng)良好后再游離植皮修復(fù)創(chuàng)面, 患者需承受長(zhǎng)時(shí)間換藥之痛, 醫(yī)生需頻繁給滲出創(chuàng)面換藥, 增加了創(chuàng)面外露而感染的機(jī)會(huì), 特別對(duì)骨外露的足部損傷, 發(fā)生感染, 骨壞死的幾率大, 由此發(fā)生截肢的情況更易發(fā)生。而做帶血管蒂皮瓣或交腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)面不免加重了組織損傷, 還有可能發(fā)生皮瓣感染, 壞死,手術(shù)失敗, 需再次手術(shù), 有拆東墻補(bǔ)西墻之嫌。應(yīng)用VSD治療足部皮膚軟組織缺損效果良好, 由于創(chuàng)傷小, 患者積極配合治療。作者從2010年9月～2012年6月對(duì)8例足部軟組織損傷患者應(yīng)用VSD治療, 取得滿意效果, 報(bào)告如下。

1 臨床資料

此組病例男性7例。女性1例, 年齡16～50歲, 平均年齡32.5歲。車禍傷5例, 機(jī)器絞扎傷3例, 有5例經(jīng)采用VSD治療7 d左右, 可見(jiàn)創(chuàng)面新生肉芽組織鮮紅, 觸之出血,用郵票狀植皮成活。其中3例有肌腱, 跖骨外露。在一周內(nèi)生長(zhǎng)出新鮮肉芽組組織, 但沒(méi)有覆蓋全部創(chuàng)面, 仍有部分骨組織和肌腱外露, 再次應(yīng)用VSD 7～10 d左右肉芽組織完全覆蓋裸露的骨創(chuàng)面, 行游離植皮成活。

2 材料與方法

2.1 材料 VSD主要由醫(yī)用海綿(良好的生物相容性；彈性、柔軟、多孔；極好的透水、透氣性能；較好的控制和吸收創(chuàng)面滲液, 防止細(xì)菌侵入)和硅膠多孔引流管、三通接頭、透明透氣的生物粘貼膜、床頭負(fù)壓源、引流管夾兩個(gè)組成。

2.2 治療方法 對(duì)創(chuàng)面先徹底清創(chuàng), 毀損壞死無(wú)血運(yùn)的皮膚、肌肉等軟組織完全清除, 盡量保留血管神經(jīng)及肌腱；電凝止血, 縫合周圍裂傷的皮膚, 使之靠攏創(chuàng)面中心, 創(chuàng)面減小, 如有骨外露, 可在骨質(zhì)上鉆孔, 并有新鮮出血, 會(huì)從骨孔內(nèi)長(zhǎng)出新鮮肉芽組織, 覆蓋外露骨。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的面積及形狀, 選取合適大小VSD海綿或?qū)⑵湫藜舫蓜?chuàng)面的形狀但比創(chuàng)面稍大的敷料并覆蓋創(chuàng)面, 但需確保健康的皮膚不會(huì)受到負(fù)壓。每塊VSD海綿應(yīng)含有兩根硅膠多孔引流管, 將VSD海綿邊緣與皮膚間斷縫合達(dá)到固定目的, 清潔創(chuàng)面周圍皮膚,用干燥無(wú)菌紗布敷料拭干周圍皮膚, 避免粘貼生物膜失效而漏氣, 用透明透氣的生物粘貼膜封閉VSD海綿, 粘貼膜要越過(guò)VSD海綿邊緣不少于5 cm。粘貼前用三通管將硅膠多孔引流管與負(fù)壓源管道連接, 開(kāi)通負(fù)壓吸引, 保持壓力不低于300 mmHg, 持續(xù)吸引, 這樣可以在粘貼生物膜過(guò)程中, 不斷吸出VSD海綿上的水分和創(chuàng)面滲出的血液, 避免滲出液影響生物膜的密封性。同時(shí)由于持續(xù)吸引的存在, 在粘貼生物膜過(guò)程中, 隨著密封的進(jìn)行, 局部負(fù)壓逐漸增大, 將生物膜向VSD海綿及皮膚方向緊密靠攏。由于生物膜的柔軟性, 負(fù)壓吸引力會(huì)將其吸向密封死角, 此時(shí)可以看見(jiàn)VSD海綿迅速塌陷, 生物膜與VSD海綿及皮膚緊密粘貼在一起。硅膠多孔引流管出VSD海綿處是易漏氣的部位, 可先用一塊生物膜粘貼于硅膠多孔引流管下方皮膚, 生物膜在管道處反折并粘貼于管道上, 同時(shí)與來(lái)自VSD海綿上的生物膜膠面對(duì)粘, 伴隨著持續(xù)的負(fù)壓, 生物膜將硅膠多孔引流管周圍嚴(yán)密包裹。在接近足趾不易粘貼生物膜的部位, 可以用20×30的生物膜將整個(gè)前足用包餃子法粘貼。新鮮創(chuàng)面滲血較多, 血液在引流管內(nèi)凝固后易堵塞負(fù)壓引流管, 而使負(fù)壓失效, VSD作用不能發(fā)揮, 甚至因積血存在而導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)出現(xiàn)感染, 所以定時(shí)觀察負(fù)壓狀態(tài)及引流管情況非常重要, 如發(fā)現(xiàn)有積血堵塞現(xiàn)象, 可以用生理鹽水通過(guò)負(fù)壓引流管上的沖洗管道快速?zèng)_洗積血；對(duì)有感染的創(chuàng)面可以通過(guò)VSD管上的沖洗管道注入雙氧水20 ml, 然后夾閉負(fù)壓管5 min, 再連接生理鹽水沖洗5 min, 此時(shí)可以看到VSD敷料及引流管變清潔。也可以通過(guò)沖洗管道注入抗生素并保留幾分鐘后, 再開(kāi)通負(fù)壓。VSD海綿及生物膜通常一周更換一次, 如創(chuàng)面完全被新鮮肉芽覆蓋,即可于肉芽上游離植皮, 外露的肌腱及骨骼如未被新生肉芽完全覆蓋, 可行二次清創(chuàng), 更換新的VSD海綿及生物膜, 約2周左右新生肉芽會(huì)完全覆蓋裸露的肌腱和骨骼, 再行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。

3 結(jié)果

本組8例中, 7例在一周內(nèi)生長(zhǎng)出新鮮的肉芽組織, 換藥見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)飽滿, 鮮紅嫩活, 骨外露消失, 未出現(xiàn)常規(guī)換藥經(jīng)常所見(jiàn)的骨質(zhì)變黑或發(fā)白改變。創(chuàng)面經(jīng)植皮基本成活。其中1例內(nèi)、外踝骨折術(shù)后皮膚壞死, 經(jīng)清創(chuàng)后部分鋼板及螺絲釘外露, 應(yīng)用VSD 1周后肉芽組織基本覆蓋鋼板及螺絲釘, 創(chuàng)面游離植皮成活。3例裸露的肌腱, 骨骼因損傷嚴(yán)重, 應(yīng)用一周后未被肉芽組織完全覆蓋, 給予二次清創(chuàng),未長(zhǎng)肉芽骨骼部位加鉆骨孔, 重新安裝VSD, 持續(xù)負(fù)壓吸引, 7～10 d后在裸露的肌腱、骨骼周圍生長(zhǎng)出新鮮的肉芽組織并完全覆蓋后, 予以游離植皮, 以上8例所有患者最后創(chuàng)面均完全被皮膚覆蓋, 無(wú)一例出現(xiàn)骨壞死、骨感染及軟組織缺損。治療時(shí)間最短者14 d, 最長(zhǎng)者22 d, 平均治愈時(shí)間18 d。

4 討論

足部毀損傷臨床上并不少見(jiàn), 創(chuàng)面污染捻搓嚴(yán)重, 組織缺損多和(或)骨關(guān)節(jié)、肌腱外露, 修復(fù)難度大, 由于缺少皮膚屏障及創(chuàng)面滲血、滲液多, 術(shù)后常規(guī)反復(fù)換藥, 不僅工作量大、療程長(zhǎng), 增加了傷口感染的機(jī)率, 并發(fā)癥多,患者痛苦。用顯微外科技術(shù)行皮瓣移植進(jìn)行修復(fù), 術(shù)后護(hù)理要求高,皮瓣能否成活和能否重建足的功能, 是難度較大的問(wèn)題, 因此如何修復(fù)創(chuàng)面, 縮短病程, 充分引流并保持創(chuàng)面干燥清潔,成為很多醫(yī)護(hù)人員棘手的問(wèn)題。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法, 相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言VSD技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展。該技術(shù)于1992年由德國(guó)ULM 大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann 博士所首創(chuàng), 最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年, 裘華德教授等在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活方面取得了良好的效果。經(jīng)過(guò)近十幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展,VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［1］。

治療優(yōu)點(diǎn)： VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)是用內(nèi)含有硅膠多孔引流管的醫(yī)用海綿敷料, 來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面, 再用單向透氣的生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉, 使其成為一個(gè)密閉空間, 最后把引流管接通負(fù)壓源, 通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。VSD在引出滲液的同時(shí)使引流腔壁內(nèi)陷, 隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出, 腔壁緊密貼合, 有效地預(yù)防了殘余膿腫及死腔的形成。對(duì)于淺表創(chuàng)面, 可以起到靠攏組織, 縮小創(chuàng)面, 減小植皮面積的功效［2］。持續(xù)的負(fù)壓吸引, 將組織滲出液, 液化組織及時(shí)通過(guò)密閉的管道排出體外, 由于生物膜的單向高透氣性, 保證皮膚的正常呼吸, 而膜外的氣體、液體、微生物不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi),從而防止創(chuàng)面發(fā)生院內(nèi)交叉感染。局部血流的增快, 增多,促進(jìn)了肉芽組織的生長(zhǎng)。創(chuàng)面干凈、整潔, 容易護(hù)理。由于病程的縮短, 患者痛苦明顯減小, 治療費(fèi)用降低, 減少了醫(yī)生的工作量, 且操作簡(jiǎn)單易行, 療效確切。

［1］ 汪立, 彭彬, 姜川.VSD 在小腿毀損傷軟組織缺損治療中的應(yīng)用.中國(guó)健康月刊, 2011, 30(4):68.

［2］ 王彥峰, 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在急診外科的應(yīng)用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 1999, 19(1):58.

456500 河南省林州市中醫(yī)院骨科