兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析

譚卓宏

兒童闌尾炎誤診為急性胃腸炎3例分析

譚卓宏

兒童闌尾炎是小兒外科疾病中最常見(jiàn)的急危重病癥，患兒年齡越小，癥狀越不典型，在短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎，感染性休克，若不及時(shí)診斷并治療，很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，故應(yīng)重視早期診斷；通常典型的闌尾炎診斷并不困難，主要是典型癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查均能很快確診，荊州市婦幼保健院近5年以來(lái)共收治了3例早期表現(xiàn)為急性胃腸炎的闌尾炎，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

本組共3例： 患兒甲，男，4歲3月，體重正常。發(fā)病至入院為4 d，臨床表現(xiàn)：腹瀉、發(fā)熱，高達(dá)38.6℃，伴煩躁不安，嘔吐，為胃內(nèi)容物；大便次數(shù)多，一日達(dá)15次，為水樣便，每次量少。腹部疼痛不顯，在外院診斷：急性胃腸炎，行抗炎補(bǔ)液，口服思密達(dá)等對(duì)癥治療。癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，即來(lái)本院，門(mén)診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)17.69×109/L，中性粒細(xì)胞分類85.5%，CRP19.02 mg/L，大便常規(guī)可見(jiàn)膿球(+)；腹部B超：陶氏腔少量積液；查體：T38.8℃，腹平，右側(cè)中腹部壓痛，腹肌較緊張，肛診直腸右前壁觸痛，入院診斷：闌尾炎？彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗炎，補(bǔ)液，急診行闌尾探查手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)膿性液，糞臭味，闌尾為結(jié)腸后位，闌尾盲端與結(jié)腸壁及腹后壁形成膜狀或索條狀粘連，分離粘連后，可見(jiàn)闌尾末端一直徑0.4 cm穿孔。行闌尾逆行切除及腹腔引流術(shù)。

患兒乙，女，5歲3月，營(yíng)養(yǎng)，體重正常。發(fā)病前曾有不潔飲食史，主要臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，伴有惡心、嘔吐，粘液血便，腹部立位片示：腸腔擴(kuò)張，有小氣液平面，血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)23.35×109/L，中性粒細(xì)胞分類92.5%， CRP17.14 mg/L，尿常規(guī)：血細(xì)胞(+)；在本院兒內(nèi)科以“急性胃腸炎”治療，患兒癥狀未見(jiàn)改善，查體腹肌緊張，反跳痛明顯。腹部B超：未見(jiàn)明顯包快，轉(zhuǎn)至本科，診斷為：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾為盲腸后位，末端與盲腸及后腹膜粘連，末端脹大，呈暗紅色，可見(jiàn)一約0.3 cm穿孔，考慮為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，行闌尾切除及腹腔引流術(shù)。

患兒丙，男，3歲6月，營(yíng)養(yǎng)，體重正常。發(fā)病至入院為3 d，臨床表現(xiàn)：低熱，水樣腹瀉，惡心、嘔吐，納差，腹部立位片示：腸腔積氣，血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)19.50×109/L，中性粒細(xì)胞分類88.7%，CRP24.02 mg/L，輪狀病毒抗體(-)，入院診斷：急性胃腸炎，中度脫水，行抗炎、補(bǔ)液等支持治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，2 d后出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，腹肌緊張，請(qǐng)本科會(huì)診，查體：全腹壓痛，并有肌緊張，右側(cè)中腹部壓痛最為明顯，反跳痛明顯?？紤]為“彌漫性腹膜炎，消化道穿孔？”，轉(zhuǎn)入本科治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾為盲腸后位，與盲腸及后腹膜粘連，中段可見(jiàn)一直徑約3 mm穿孔，近側(cè)可捫及糞石一枚，行闌尾切除及腹腔引流術(shù)。

2 結(jié)果

3個(gè)病例術(shù)前均不同程度表現(xiàn)出急性胃腸炎表現(xiàn)，腹瀉，惡心、嘔吐，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛并不明顯，初次正確診斷率為0%，均在2～3 d后表現(xiàn)出腹膜炎表現(xiàn)，全組均手術(shù)切除闌尾及腹腔引流術(shù)，病理檢查：蜂窩織炎性闌尾炎1例，壞疽性闌尾炎并穿孔2例，其中1例術(shù)后并發(fā)切口感染。

3 討論

據(jù)報(bào)道嬰幼兒闌尾炎的誤診率35%～50%。且穿孔率達(dá)33%～52%，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)10%～20%，死亡率在0.01%以上[1]。這與其解剖病理及臨床癥狀無(wú)明顯特異性、易誤診、誤治有關(guān)。

3.1小兒闌尾的解剖及病理 小兒闌尾部淋巴組織豐富，闌尾壁卻很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴(yán)重，很容易造成闌尾腔梗阻，血運(yùn)障礙，故較易出現(xiàn)穿孔。嬰幼兒盲腸位置高和活動(dòng)性大，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方。同時(shí)本病例3例均為盲(結(jié))后位，超聲檢查容易受到結(jié)腸氣體的干擾，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸后的發(fā)生腫大的闌尾[2]，加之患兒年齡較小，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，難于粘連形成局限性膿腫[3]。所以隨著病情發(fā)展，很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，而腸道炎癥刺激腸蠕動(dòng)過(guò)快，加之腸壁水腫，腸管重吸收水分能力下降，所以疾病首發(fā)表現(xiàn)均為急性胃腸炎的表現(xiàn)，6歲以下的嬰幼兒常不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛性質(zhì)和配合體格檢查，且缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的癥狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高。

3.2輔助檢查與診斷 由于體液免疫功能的不足，補(bǔ)體缺乏和中性粒細(xì)胞吞噬作用差，再加之體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定。因而，容易出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞升高較成人明顯，白細(xì)胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒癥狀也較嚴(yán)重?；撔躁@尾炎白細(xì)胞總數(shù)可升高到(10～12)×109/L;有膿腫形成或彌漫性腹膜炎時(shí)則白細(xì)胞可達(dá)20×109/L以上，中性粒細(xì)胞為0.85～0.95，并且有核左移，一般認(rèn)為中性粒細(xì)胞增多至0.85以上多反應(yīng)病情較重，有時(shí)還可見(jiàn)中毒顆粒。血清C反應(yīng)蛋白明顯增高，可作為術(shù)前判斷闌尾炎程度的輔助指標(biāo)[4]。

肛門(mén)指檢對(duì)鑒別痢疾、腸炎、腸套疊有重要價(jià)值，不能忽視其診斷中的重要性。觀察患兒觸壓直腸右壁反應(yīng)明顯，初步確定闌尾周圍局部炎癥，如指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，多可考慮闌尾穿孔盆腔積膿。

早期腹膜有滲出，胃腸道功能受到抑制，產(chǎn)生明顯腸鳴音減弱和腹脹。闌尾穿孔后可見(jiàn)便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。

B超對(duì)闌尾圖像的顯示是基于病理變化，其診斷的特異性、準(zhǔn)確性、敏感性均較高，是一種重要的輔助檢查手段?？筛鶕?jù)闌尾腔寬度增加，診斷出闌尾周圍膿腫的大小。如發(fā)現(xiàn)闌尾的直徑≥6 mm則可以診斷為闌尾炎，但超聲檢查容易受到結(jié)腸氣體的干擾，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸后的發(fā)生腫大的闌尾，當(dāng)然也與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)聯(lián)。

作者認(rèn)為通常小兒發(fā)熱、腹痛即應(yīng)考慮到闌尾炎的可能，立即進(jìn)行必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)住院嚴(yán)密觀察。如反復(fù)檢查中發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯壓痛，且不愿活動(dòng)，或喜右側(cè)屈膝臥位，走路時(shí)腰部屈曲。多提示闌尾炎可能，留院期間，一旦確診為闌尾炎，即可及時(shí)開(kāi)展手術(shù)，既可有效的避免闌尾穿孔，又能有效的降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

總之，由于小兒闌尾炎早期癥狀不典型，檢查時(shí)小兒又難于配合，這些都是臨床上出現(xiàn)誤診誤治的原因，而小兒的解剖及生理特點(diǎn)使之病情變化較快，較早時(shí)間即可出現(xiàn)穿孔。雖然本病例3例均為盲(結(jié))后位，臨床表現(xiàn)極似急性胃腸炎，但只要仔細(xì)觀察，結(jié)合肛診、血液分析、C反應(yīng)蛋白、B超提示等影像資料也完全可以早期確診、及時(shí)手術(shù)，減少穿孔率和減少并發(fā)癥。

[1] 李曉慶,周德凱.小兒闌尾炎誤診分析.中華小兒外科雜志，2004(2)：125-127.

[2] 趙燕.超聲診斷小兒急性闌尾炎的臨床價(jià)值.海南醫(yī)學(xué),2008(11)：88-89.

[3] 張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:783.

[4] 李正王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).北京：人民出版社，2001:793.

434020 荊州市婦幼保健院(荊州市婦女兒童醫(yī)院)