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    套入捆綁式腸胰吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用分析

    2013-02-02 13:33:51陳紅兵呂忠船郭吉田姜立新鄭海濤張翼飛
    中國實用醫(yī)藥 2013年16期
    關(guān)鍵詞:胰瘺胰腸胰液

    陳紅兵 呂忠船 郭吉田 姜立新 鄭海濤 張翼飛

    胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。但因手術(shù)切除面積廣,創(chuàng)傷性大,術(shù)式較為復(fù)雜,為此術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率也高,對患者生命造成嚴重威脅[1,2]。本組通過對青島大學醫(yī)學院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科肝膽外科收治的346例胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合患者資料進行回顧性分析,旨在研究胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用套入捆綁式腸胰吻合法臨床療效及安全性,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組入選的346例胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合患者,均為1997年2月至2011年6月我院肝膽外科收治的門診住院患者。其中男245例,女101例,年齡37~78歲,平均65.05歲,其中胰頭癌170例,膽總管下端癌91例,壺腹癌59例,十二指腸乳頭癌11例,胰頸癌13例,十二指腸外傷2例,各個病例術(shù)前均明確診斷,無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前準備除2例外傷急診手術(shù)外均同一般Whipple手術(shù)。

    1.2 方法 術(shù)中探查及分離切除與Whipple手術(shù)相同。分離切除胰腺時在胰腺切緣左側(cè)緣預(yù)先多游離出3 cm,備腸胰吻合時用。首先行腸胰吻合,吻合前根據(jù)胰管擴張程度選擇適當粗細的硅膠管插入擴張的胰管內(nèi),用絲線固定1針。然后將另一端插入到黏膜由斷端翻出與胰腺殘端行間斷縫合,一般6~8針。腸管只縫黏膜,胰腺縫合胰腺被膜??p合完畢將胰腺殘端套入腸管內(nèi),套入的空腸黏膜無需處理,將空腸斷端全層與胰腺間行間斷縫合。縫合時必須將胰腺被膜與腸管縫合,打結(jié)時將胰腺撕裂。然后用7號線在兩道縫合線之間捆綁一道,完成套入捆綁式腸胰吻合。距離腸胰吻合口下方8 cm左右行膽總管空腸吻合。距離膽腸吻合口下方30 cm處行胃腸吻合。胃腸吻合口兩側(cè)輸入、輸出袢之間行空腸側(cè)吻合。至此完成胰、膽、胃、腸整個消化道重建。

    2 結(jié)果

    本組346例患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間3.5~4.5 h,術(shù)后常規(guī)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓5~7 d,三升袋靜脈高營養(yǎng)。常規(guī)應(yīng)用生長抑素,保證水電解質(zhì)平衡,補充各種維生素及微量元素,糾正低蛋白血癥等?;颊咝g(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間3~7 d,平均5 d。術(shù)后每天觀察患者體溫、腹部體征、腹腔引流液并監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶。1例因術(shù)后7 d并發(fā)嚴重的肺部感染,死于 ARDS。本組346例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺 5例(1.4%),均為少量胰瘺,每天引流量50 ml~100 ml,發(fā)生于術(shù)后3~10 d,經(jīng)過持續(xù)負壓沖洗引流后在10 d~1月得到控制。6例術(shù)后5~8 d并發(fā)膽瘺,經(jīng)過引流自愈,3例術(shù)后3~7 d切口感染,均經(jīng)換藥治療而愈合,3例于術(shù)后6~9 d切口開裂,二次手術(shù)行切口減張縫合后痊愈,5例于術(shù)后5~15 d發(fā)生胃癱,經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后回訪6個月~5年,未發(fā)現(xiàn)返流性膽管炎及脂肪痢樣腹瀉等疾病。

    3 討論

    胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭,壺腹周圍癌,膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式[3]。但因手術(shù)切除面積廣,創(chuàng)傷性大,術(shù)式較為復(fù)雜,為此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高,其中胰瘺是最嚴重的并發(fā)癥之一,因而如何有效降低胰瘺發(fā)生率一直是外科學研究的熱點和重點。有學者認為胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因主要有以下幾個方面:①吻合口處因張力過大致使血液供應(yīng)不佳,胰腸吻合口不易愈合。②胰液,腸液及膽汁引流不暢致使腸管內(nèi)壓增高。③空腸吻合口、胰腺斷端處縫線至胰管分支或主胰管縫穿,胰液自針孔溢出,出現(xiàn)胰瘺[4,5]。④胰腺水腫或胰管細小也是誘發(fā)胰瘺的重要因素。此外,部分患者年齡較大,營養(yǎng)不佳,低蛋白及肝功能差等因素也是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的重要因素。因此,保證吻合口血運良好且無張力,減少胰液、腸液在局部的積聚,阻止胰液,腸液通過吻合口的滲漏及做到胰腺殘端吻合確切、牢固,可有效降低PD后胰瘺發(fā)生率[6]。

    本組研究中,對346例患者胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合,體會如下:①腸胰吻合口之間用7號線捆扎,有效的加固了該吻合口的牢固性,同時減少了胰腺殘端的出血。②胰液被充分引流到體外,使各個吻合口基本無胰液浸泡,減少了胰液的自身消化。③術(shù)中根據(jù)胰管擴張程度,選擇粗細不等的硅膠管置入胰管內(nèi),起到引流胰液和支撐胰管的作用,既能通常引流又能預(yù)防胰管狹窄。④手術(shù)時間縮短,極大減輕了對患者的創(chuàng)傷[7]。本組研究結(jié)果,346例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)后5例少量胰瘺患者,經(jīng)過持續(xù)負壓沖洗引流后均在10 d或1個月內(nèi)得到控制。6例術(shù)后5~8 d并發(fā)膽瘺,經(jīng)過引流自愈,3例術(shù)后3~7 d切口感染,均經(jīng)換藥治療而愈合,3例于術(shù)后6~9 d切口開裂,二次手術(shù)行切口減張縫合后痊愈,5例于術(shù)后5~15 d發(fā)生胃癱,經(jīng)保守治療后痊愈。這表明胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用套入捆綁式腸胰吻合,手術(shù)時間短且臨床療效確切,值得進一步推廣應(yīng)用。

    [1] 史衛(wèi)海,王人顥.21例捆綁式胰腸吻合術(shù)臨床分析.中國臨床醫(yī)學,2007,14(4):522-523.

    [2] 季沅,李建平,戴途,等.改良捆綁式胰腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用.蘇州大學學報:醫(yī)學版,2008,28(5):873-874.

    [3] 梁軍,王永軍.捆綁式胰腸吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用.臨床外科雜志,2011,19(3):171-172.

    [4] 王俊鋼.胰十二指腸切除術(shù)后功能性胃排空障礙49例診治分析.山西醫(yī)藥雜志:下半月,2012,9:936-937.

    [5] 張煜,杜立學,吳武軍,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防體會.中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,9(15):739-741.

    [6] 周明銀.胰十二指腸切除術(shù)中捆綁式胰腸吻合25例臨床分析. 中國當代醫(yī)藥,2012,(19)25:185,187.

    [7] 苗毅,陳建敏.胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對策.中華消化外科雜志,2012,11(1):15-18.

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