腹膜活檢診治腹膜透析并發(fā)結(jié)核性腹膜炎1例報道及相關(guān)文獻(xiàn)分析

蘇明 姜松青 胡國強(qiáng) 石曉峰 胡菂菂

1 病例資料

患者中年男性，56歲，既往無糖尿病、結(jié)核病史，無結(jié)核患者接觸史。因“慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭(尿毒癥)”，于本院行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后IPD過渡至CAPD治療。1月后，患者突然出現(xiàn)畏寒、高熱，伴有下肢關(guān)節(jié)痛，間咳嗽，無咳痰，查結(jié)核TB-DOT陰性，腹水常規(guī)及腹水培養(yǎng)為陰性，胸片示心肺未見明顯異常，予抗感染對癥治療后，患者癥狀緩解出院?；颊吒雇?月時，出現(xiàn)頭暈、乏力，伴有腹部不適，排黃色爛便，每天3～6次，腹水常規(guī)示W(wǎng)BC(有核細(xì)胞數(shù))660×106/L，考慮腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，腹透液加抗生素(頭孢唑啉+頭孢他定)治療，患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，復(fù)查腹水常規(guī)示腹水白細(xì)胞明顯減少，腹水培養(yǎng)陰性，至第10天，患者又突然出現(xiàn)高熱，復(fù)查腹水常規(guī)示W(wǎng)BC1096×106/L，因^腹膜炎反復(fù)，兩次腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，予改為頭孢他定+萬古霉素抗感染治療，但腹透液仍見混濁，腹水常規(guī)示W(wǎng)BC200～450×106/L，2周后予改為頭孢他定+替考拉寧抗感染，復(fù)查腹透液白細(xì)胞仍多，腹水培養(yǎng)仍為陰性，腹水涂片找抗酸桿菌陰性。5天后再改予泰能抗感染治療，期間，查腫瘤三項(xiàng)未見異常;腹部CT示大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜增厚，盆腹腔大量積液，考慮腹膜炎，雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)。經(jīng)予泰能抗感染治療2周后，患者無腹痛，無發(fā)熱，腹透透出液清，復(fù)查腹水常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。患者維持性腹透5月時，患者因腹痛、腹透液稍渾濁再次入院，入院查腹水常規(guī)示W(wǎng)BC205×106/L，2次腹水培養(yǎng)陰性，予慶大霉素+氨曲南治療，患者癥狀緩解，腹透透出液明顯轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹水常規(guī)示白細(xì)胞明顯減少，繼續(xù)予慶大霉素+氨曲南加入腹透液中共4周后，患者腹水示白細(xì)胞常規(guī)正常，但患者仍反復(fù)腹痛、腹脹，伴有便秘，查腹平片示不完全性腸梗阻，復(fù)查CT示大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜增厚，腹腔大量積液，考慮腹膜炎。因患者反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻癥狀，予改行血液透析治療，并行腹膜透析拔管術(shù)，術(shù)中切除部分腹膜行病理活檢，術(shù)后病理結(jié)果回報示(腹膜)慢性炎癥，纖維增生，肉芽腫形成;抗酸染色:+;病變符合肉芽腫性炎癥，考慮為結(jié)核。予加用四聯(lián)抗結(jié)核藥(利福平+異胭肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)治療，患者開始時仍間有腹痛、腹脹，抗結(jié)核治療3月余后，患者消化道癥狀緩解。現(xiàn)患者于本院行維持性血液透析治療，每周2次，大便正常。

2 討論

慢性腎衰竭患者是結(jié)核病的高危人群。慢性腎衰竭患者細(xì)胞免疫功能低下，特別是維持性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialsis，CAPD)患者，多合并營養(yǎng)不良、貧血和血漿蛋白降低等，CAPD患者結(jié)核病的發(fā)生率較當(dāng)?shù)匾话闳巳焊?。CAPD患者合并結(jié)核病以肺結(jié)核多見，結(jié)核性腹膜炎(Tubercular peritonitis，TBP)較少見，據(jù)報道，CAPD患者 TBP約占腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的0.3% ～7%［1］。但國內(nèi)CAPD合并TBP的報道較少，且多為一例病例報道，其原因考慮并非國內(nèi)的發(fā)生率低，而是國內(nèi)的TBP的診斷率較低。

CAPD患者合并TBP時往往被誤診為普通細(xì)菌或真菌感染。CAPD患維持性者合并結(jié)核性是膜炎時腹膜透析液常規(guī)檢查無特異性，可表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)正?；蚱?，以中性粒細(xì)胞升高為主，只小部分患者表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞升高為主，少數(shù)結(jié)核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性。腹膜透析液涂片陽性率較低，《2015年ISPD指南》建議，將100～150 ml腹膜透析液流出標(biāo)本離心，取沉淀物涂片可增加檢測的陽性率［2］。

腹膜透析液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性被認(rèn)為是結(jié)核性腹膜炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)。但結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低、耗時長，平均需時6周，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要?！?015年ISPD指南》建議，取大量腹膜透析液離心后，再接種至液體培養(yǎng)基中，分枝桿菌的生長時間明顯變短，其中應(yīng)用BACTEC方法，培養(yǎng)分枝桿菌，平均需時14d，培養(yǎng)周期短，值得臨床上推廣［3］。

血液標(biāo)本檢測方面，CAPD患者并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，血沉可增快，CRP可升高，但均無特異性，由于CAPD患者免疫功能低下，大部分患者TB-DOT均陰性。隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)的迅速發(fā)展，采用新的分子生物學(xué)及免疫學(xué)方法，如PCR、強(qiáng)化基因探針擴(kuò)增分支桿菌法，連接酶鏈反應(yīng)等技術(shù)，提高了敏感度及特異度，可快速診斷，從而降低該病的漏診及誤診率，但目前這些新技術(shù)未能廣泛應(yīng)用于臨床。由于尿毒癥患者遲發(fā)性超敏反應(yīng)低下，PPD試驗(yàn)多陰性，已失去診斷意義。至于影像學(xué)方面，B超可見腹水中顆粒樣或絲帶樣回聲浮動或多條互牽連呈網(wǎng)格樣分隔特征，腹部CT通常顯示腹膜彌漫性增厚，可呈結(jié)節(jié)樣，但均無特異性。腹腔鏡活檢是可疑結(jié)核性腹膜炎患者很好的診斷選擇，不但可直接觀察腹膜的改變，還可以提供獲得組織學(xué)標(biāo)本的機(jī)會，腹腔鏡檢查聯(lián)合組織學(xué)活檢，確診CAPD合并結(jié)核性腹膜炎的特異性及敏感性均十分高。但是腹膜鏡檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，需行全身麻醉，并需由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作，費(fèi)用也較昂貴。另外，腹腔鏡檢查后需停腹透數(shù)天，以避免滲液。

結(jié)合本病例，患者有腹膜炎的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也支持有腹膜炎，雖然反復(fù)多次行腹水細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性，但經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素后，患者腹水白細(xì)胞減少，腹水變清，腹膜炎癥狀有所好轉(zhuǎn)，因此，早期仍考慮患者為普通細(xì)菌感染。最后，腹水常規(guī)示腹水白細(xì)胞正常，但腹部CT仍提示有腹膜炎，患者仍有腹膜炎及腸梗阻的癥狀，此時，作者才想到患者可能是一些少見微生物的感染，如結(jié)核桿菌或真菌，還需排除腹膜惡性腫瘤，但無論是抗結(jié)核治療或是化療，沒有準(zhǔn)確的病理結(jié)果支持，都不可能進(jìn)行，為了確診以及指導(dǎo)治療，只能求助于腹膜活檢。最后，患者拔管時行腹膜病理活檢才能確診TBP。國外相關(guān)報道，也表明部分CAPD合并TBP患者，需通過病理活檢才能確診。如學(xué)者Rohit T報道，在確診的52例CAPD伴發(fā)TBP患者中，54%患者腹膜透析液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，19%患者腹膜透析液涂片找抗酸桿菌陽性，另有21%患者行腹腔鏡檢查才能確診［4］。

臨床上，腹膜活檢對不明原因腹膜炎的診斷有十分重要的意義，而且簡單易行，一般腹水患者，在超聲引導(dǎo)下，用半自動活檢槍取標(biāo)本即可，且病理結(jié)果一般只需3d左右的時間，費(fèi)用也較PCR等方法低，是臨床上經(jīng)常采用、且陽性率高的一種診治難治性腹水的診療手段，腹膜活檢見到典型的結(jié)核肉芽腫或抗酸桿菌陽性，即可確診結(jié)核性腹膜炎。CAPD患者，用活檢槍取腹膜標(biāo)本有一定風(fēng)險，且行活檢后需暫停腹膜透析幾天，以避免腹透液滲漏，因此，用活檢槍行腹膜活檢的可行性仍有待臨床觀察。但如患者在行拔管手術(shù)時，切除一小塊腹膜行病理活檢，就可以明確腹膜炎的病原體，是十分簡單可行的。確診TBP對于改善患者的預(yù)后是有十分重要的意義的。首先，即使拔除腹透管，腹膜炎也不會不藥而愈，如行腹膜活檢，可明確為結(jié)核、真菌或細(xì)菌感染，為繼續(xù)治療腹膜炎提供指導(dǎo)。其次，有部分患者，確實(shí)是因?yàn)闊o法耐受長期血液透析而行腹膜透析的，如行腹膜活檢，盡早治愈腹膜炎，避免腹膜粘連及腸梗阻的發(fā)生，也可為患者再次行腹膜透析治療提供機(jī)會。

CAPD合并TBP的預(yù)后較差。CAPD合并TBP的死亡率明顯高于普通細(xì)菌感染的腹膜炎，報道，CAPD合并TBP9個月后的死亡率為25%［4］，且有相當(dāng)一部分CAPD合并TBP的患者被誤診，如加上那部分患者，相信死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個數(shù)目。本病例拔管時腹膜活檢病理結(jié)果證實(shí)了患者為TBP，最后經(jīng)抗結(jié)核治療，患者腹膜炎及腸梗阻的癥狀緩解，目前仍行血液透析治療，一般情況良好。假如拔管當(dāng)時未行腹膜活檢，本病例可能早已死于腸梗阻。

綜上所述，CAPD合并TBP死亡率較高，早期診斷、早期治療對于改善預(yù)后十分重要。來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，合并有糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑的高危人群，發(fā)生腹膜炎，腹水培養(yǎng)陰性，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無反應(yīng)，或經(jīng)抗菌素治療癥狀好轉(zhuǎn)但仍遷延者，需高度懷疑TBP，腹膜透析液涂片找抗酸桿菌及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性，并不能排除TBP，必要時可行腹膜活檢協(xié)助診斷。

［1］ 趙慧萍，王梅．腹膜透析患者伴發(fā)的結(jié)核性腹膜炎，中國血液凈化，2008，7(3):124-127．

［2］ B Piraino，GR Bailie，J Bernardini，et al．Peritoneal dialysis-reted in-fections recommendations:2005 update．Pent Dial Int，2005，25(2)107-131．

［3］ CHOW KM，CHOW VCY，Hung LCT．Tuberculous Peritonitis associated Mortality Is High among Patients Waiting for the Recults of Mycobacterial Cultures of Ascitic Fluid Samples．Clin Infect Dis 2002，35:409-413．

［4］ Rhit Talwani，Talwani R，Horvath JA．Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialsis case report and review．Clin Infect Dis，2000，31:70-75．