鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補的術(shù)式選擇

王文娟 張治平 呼和牧仁 孫兆義 齊志勇

鼻中隔穿孔多采用手術(shù)修補，但因鼻腔狹小，操作不便，修補成功較為困難，是目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)中較為棘手的手術(shù)。文獻報道的修補方法及修補材料很多，各種方法各有特點，我科2004年3月至2012年3月共收治鼻中隔軟骨部穿孔患者12例，依據(jù)穿孔大小采取不同的修補方法，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻中隔穿孔患者12例，男4例，女8例;年齡17～62歲，平均年齡36歲;穿孔時間3個月至7年，平均2.5年。鼻中隔偏曲手術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例，有鼻腔操作(填塞或燒灼)病史3例，外傷所致1例，反復鼻腔結(jié)痂有挖鼻習慣2例，原因不明2例。所有患者穿孔位于鼻中隔軟骨前中部位，成圓形或橢圓形，邊緣黏膜較薄，部分患者黏膜面上血管紋擴張。主要癥狀為鼻腔干燥、結(jié)痂、鼻塞、頭痛、間斷性鼻出血。其中穿孔直徑≤0.5 cm患者3例，采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘骨膜瓣減張修補鼻中隔穿孔。0.5 cm＜穿孔直徑≤1.5 cm患者5例，采取自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補鼻中隔穿孔。穿孔直徑＞1.5 cm患者4例，采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補鼻中隔穿孔。所有患者均采用全身麻醉。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前改善鼻腔黏膜狀況，治療鼻腔炎癥，術(shù)前1個月生理鹽水沖洗鼻腔，局部使用油劑。常規(guī)行鼻竇冠狀位CT檢查了解鼻黏膜厚薄及鼻中隔殘留骨質(zhì)情況。

1.3 手術(shù)器械和設(shè)備 德國Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)，手術(shù)器械為常規(guī)的鼻中隔矯正器械。

1.4 手術(shù)方法 鼻中隔粘骨膜瓣減張修補鼻中隔穿孔：先分離鼻中隔雙側(cè)黏骨膜同時將穿孔緣分開，分別在穿孔前或后方適應(yīng)距離(1 cm以上)作弧形切口，一側(cè)在前上方，另一側(cè)在后方，使減張后黏骨膜向后或向前移，縫合前應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠［1］涂于減張黏膜瓣上，再將黏膜和黏骨膜貼緊覆蓋穿孔后，分側(cè)縫合穿孔，如此兩側(cè)縫合處相互交錯可使穿孔閉合。術(shù)后充分止血，雙側(cè)鼻腔用膨脹海棉填塞，術(shù)后使用抗菌素1周，膨脹海棉1周后取出，每天換藥觀察穿孔愈合情況，并用生理鹽水鼻噴霧器清洗鼻腔2～3次。

自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補鼻中隔穿孔：首先于大腿闊筋膜切取一塊對折后大小是穿孔直徑2倍的長方形闊膜，展平后無水酒精脫水備用。然后在鼻內(nèi)鏡下兩側(cè)鼻腔黏膜以地卡因腎上腺素棉片收縮和表面麻醉，鼻閾及鼻底利多卡因浸潤麻醉，在鼻內(nèi)鏡下銳性切除邊緣0.2 mm黏膜，制造出新鮮創(chuàng)面;在左側(cè)鼻中隔矯正術(shù)切口稍前距離穿孔前緣1.0 cm做“L”切口，向上達鼻頂，向下經(jīng)鼻閾轉(zhuǎn)向鼻底，切口深度達粘軟骨膜層面，在粘軟骨膜表面剝離鼻閾處皮膚及中隔黏膜，剝離子刃面緊貼軟骨上下剝離勿使黏膜損傷，細致剝離黏膜至穿孔四周，局部粘連處以小圓刀銳性切開，勿使黏膜撕脫，繼續(xù)向后剝離至篩垂直板，剝離子分開鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接處，于連接處進入對側(cè)粘骨膜下剝離。再于中隔皮膚黏膜切口處切開軟骨進入對側(cè)粘軟骨膜下進行剝離，使穿孔兩側(cè)黏膜完全游離開;切取稍大于穿孔直徑的篩骨垂直板移至鼻中隔穿孔處，封堵穿孔，將實先切取備用的闊筋膜瓣經(jīng)鼻中隔切口植入穿孔處，置于篩骨垂直板兩側(cè)，筋膜四周至少大于穿孔邊緣0.5 cm以上，調(diào)整兩側(cè)中隔黏膜平整覆蓋筋膜瓣，6-0可吸收縫線將穿孔緣與筋膜縫合固定;也可后移中隔皮膚切口黏膜瓣或?qū)⒅懈羝つw黏膜切口上方切斷形成一側(cè)帶蒂黏膜瓣覆蓋于穿孔中央處，前方中隔軟骨可自然暴露。中隔兩側(cè)涂布抗生素眼膏后，再放人修剪合適的膠片緊貼于穿孔中隔黏膜處，雙側(cè)鼻腔填入膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束，抗生素治療7 d后抽出填塞膨脹海綿。每2 d用明膠海綿加抗生素眼膏貼覆于穿孔區(qū)換藥，前鼻孔棉球堵塞，保持鼻腔濕潤。如果穿孔前緣距離鼻小柱小于0.5 cm，以上唇系帶左側(cè)緣為起點，依據(jù)鼻中隔穿孔大小，做1.0～2.5 cm齒齦溝切口，切開粘骨膜，沿齒槽骨面向梨狀窩、鼻腔底和鼻中隔穿孔方向分離。細心分離穿孔周圍兩層粘骨膜，行成一通向鼻中隔穿孔的上唇-梨狀窩-鼻腔底-鼻中隔隧道，并向后或上后分離和游離出殘留的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，將篩骨垂直板離斷推移封堵穿孔。將備用的闊筋膜植入鋪平。其余處理同前。

帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補鼻中隔穿孔：鼻內(nèi)鏡下操作，在下鼻甲相對較薄的一側(cè)取鼻中隔尾部倒“L”切口，充分游離穿孔緣周圍粘骨膜使之最大程度的松解，游離緣處瘢痕組織銳性切開，依據(jù)穿孔位置在穿孔前或后方適應(yīng)距離(1 cm以上)作弧形切口，使減張后黏骨膜無張力向后或向前移動封堵穿孔，留取篩骨垂直板備用。選擇下鼻甲相對較厚的一側(cè)，依據(jù)穿孔大小設(shè)計帶蒂鼻腔外側(cè)壁粘骨膜瓣，后切緣為鉤突前緣，上切緣平中鼻甲附著處前方，蒂位于下方，可延至下鼻甲游離緣的倒“U”型粘骨膜瓣。后切緣及上切緣依穿孔需要前移或上或下移動。將粘骨膜瓣下拉，完全、無張力覆蓋穿孔，6-0可吸收縫線與穿孔緣黏膜對位縫合，盡量使黏膜松弛，防止術(shù)后瘢痕收縮穿孔不愈合。備用篩骨垂直板置于穿孔處作為骨性支架，調(diào)整另一側(cè)鼻中隔黏膜瓣，穿孔緣無張力拉攏縫合，雙側(cè)鼻腔均等力量填入膨脹海綿，再次檢查支撐骨片是否移位、黏膜有無明顯皺褶情況。明膠海綿加抗生素眼膏覆蓋鼻中隔切口側(cè)頂部和對側(cè)鼻腔外側(cè)壁部分骨質(zhì)裸露處。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，1周后取出雙側(cè)鼻腔填塞物，局部使用油劑保持鼻腔濕潤，生理海水每日沖洗鼻腔，鼻內(nèi)鏡下觀察皮瓣愈合情況，術(shù)后10 d開始清理鼻腔，吸出分泌物，避強行取出皮瓣上的痂皮，可待其自行脫落。術(shù)后1個月情況穩(wěn)定后剪斷蒂部，如果不影響患者通氣可不予斷蒂處理。

2 結(jié)果

3例鼻中隔穿孔直徑≤0.5 cm患者，其中1例是因為不良挖鼻習慣導致鼻中隔穿孔，2例是因為鼻腔燒灼后穿孔，術(shù)后觀察3月至1年，3例患者均痊愈，平均愈合時間3周。

5例0.5 cm＜穿孔直徑≤1.5 cm患者，其中3例是因為鼻中隔手術(shù)后穿孔，1例是因為鼻外傷后穿孔，1例為鼻腔填塞后穿孔。術(shù)后觀察3月至1年。鼻中隔手術(shù)后穿孔3例經(jīng)修補后，2例痊愈，1例穿孔由修補前直徑1.5 cm到修補后0.3 cm(位于前下方)，考慮為術(shù)后瘢痕收縮再次穿孔，患者鼻腔干燥、疼痛癥狀消失，患者滿意。其余2例痊愈。平均愈合時間6～8周。

4例穿孔直徑＞1.5 cm患者，鼻中隔手術(shù)后穿孔1例，原因不明2例，不良挖鼻習慣1例。術(shù)后觀察3月至1年。其中1例鼻中隔手術(shù)后穿孔修補前直徑2.5 cm，修補后前上方遺留大小約0.2 cm小穿孔，穿孔無骨性支撐部位黏膜稍薄，表面結(jié)播痂，痂下黏膜紅潤，其余3例痊愈，部分患者半年內(nèi)穿孔修補術(shù)干燥易結(jié)痂。所有患者原骨質(zhì)裸露處上皮化良好。平均愈合時間4～6周。

3 討論

鼻中隔系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷、特殊感染、傳染病、手術(shù)操作不當，或其他原因穿破，行成大小不等、形態(tài)各異的穿孔，使兩側(cè)鼻腔相通［2］。

目前臨床上鼻中隔穿孔修補術(shù)方法較多，如減張縫合法，減張縫合植皮法，下鼻甲黏膜瓣修補法，游離中鼻甲黏骨膜片修補法，游離下鼻甲黏膜修補法，膠片固定法，夾層法［3］，鼻中隔軟骨翻瓣法［4］，異體篩骨垂直板修補，自體篩骨垂直板植入法等。可供修補穿孔的移植片組織種類較多［5］，有顳筋膜，闊筋膜，顱骨膜，自體或異體篩骨垂直板，乳突骨膜，耳屏軟骨一顳頂筋膜一深層顳筋膜組成的三明治移植物［6］等。針對于患者著個體，選擇何種方式何種修補材料進行修補，患者副損傷最小、愈后最好是我們臨床醫(yī)生最應(yīng)該考慮的問題。

對于穿孔直徑≤1.5 cm患者，無論選擇何種修補方法，治愈率可達98%以上，鼻中隔粘骨膜瓣減張修補鼻中隔穿孔法相對于其他兩種方法具有副損傷小、易于成活的優(yōu)點。鼻中隔粘骨膜瓣直接減張拉攏縫合，不需要再另外選取其他移植組織，操作相對簡單，減張瓣血運豐富，手術(shù)易于成功。手術(shù)要點是粘骨膜瓣減張充分，無張力縫合。但如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，因術(shù)后粘連，黏膜瓣分離困難，可能使穿孔擴大，不利于粘骨膜瓣減張拉攏縫合，所以筆者認為對于鼻中隔術(shù)后導致的小穿孔仍應(yīng)選擇大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補。

對于穿孔較大的患者(直徑＞0.5 cm)，無論采用哪種術(shù)式，多數(shù)的觀點都是在移植的黏膜間放置一個可以作為供上皮爬行的“床”，防止移植物移位，出現(xiàn)血腫，從而提高手術(shù)成功率。自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法修補鼻中隔穿孔具有如下優(yōu)點：①大腿闊筋膜取材容易，筋膜堅韌，抗感染能力強，易成活，可取材量大。②篩骨垂直板具有支撐作用，為筋膜提供良好的附著體，利于筋膜成活，不會出現(xiàn)軟骨組織最為支撐體時出現(xiàn)液化壞死的情況。③沒有損傷下鼻甲及中鼻甲黏膜及骨質(zhì)，保持了鼻腔外側(cè)壁正常結(jié)構(gòu)，鼻腔結(jié)構(gòu)及功能未受到影響，保證良好的通氣功能及鼻腔加溫、加濕、過濾功能。夾層法修補鼻中隔穿孔術(shù)中應(yīng)注意切取闊筋膜要足夠大，與殘留鼻中隔黏膜血管床要充分接觸，保證血液供應(yīng)，使上皮組織盡快爬行封閉穿孔，同時保證筋膜收縮后不會出現(xiàn)新的穿孔。筋膜術(shù)中要鋪平，避免皺褶、變形、移位。篩骨垂直板應(yīng)盡量大而平整，如果為鼻中隔手術(shù)后穿孔，無可用篩骨，可選用鉤突骨片作為支撐。如果穿孔前緣距離鼻小柱過近，移植床不利移植物成活，則采用唇齒溝入路。闊筋膜質(zhì)地堅韌，但易干燥，不易保濕，所以取出填塞物后鼻腔每日數(shù)次滴入油劑以保證筋膜濕潤，避免結(jié)痂壞死脫落。

鼻中隔大穿孔(直徑＞1.5 cm)修補成功困難，必須采用帶蒂黏膜瓣才有望成功。我科對于大穿孔患者采取帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣修補鼻中隔穿孔。有以下幾點優(yōu)點：①帶蒂鼻腔外側(cè)粘骨膜瓣面積大，取材方便，無需扭轉(zhuǎn)，蒂部寬大，血運豐富，移植物易于成活，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。②鼻內(nèi)鏡已應(yīng)用臨床多年，鼻內(nèi)鏡下操作，視野清楚，運用靈活，可以成功制備出符合手術(shù)要求的移植物。③在組織結(jié)構(gòu)上，鼻腔外側(cè)壁黏膜上皮為假復層纖毛柱狀上皮，夾有杯狀細胞，能分泌粘液，不易干燥和壞死，易于成活，這也是手術(shù)成功的重要因素。注意事項：①銳性分離粘骨膜瓣，不可強行撕拉，盡量保護黏膜完整，避免在分離過程中撕脫，導致手術(shù)失敗。②鼻腔填塞時間至少要達到一周，移植物上的痂皮可待其自然脫落，萬不可強行清除。③術(shù)后要保持鼻腔濕潤，每日生理海水沖洗鼻腔，每日數(shù)次鼻腔使用油劑。④不建議使用鼻用糖皮質(zhì)激素而影響手術(shù)創(chuàng)面愈合。

［1］張學輝，黃健男，利偉軍，等.醫(yī)用生物蛋白膠，在耳鼻喉科一頭頸外科中的應(yīng)用.中國耳鼻咽喉科顱底外科雜志，2002，8(1)：55．

［2］黎柱楊，肖紅俊.鼻中隔穿孔的手術(shù)修補.臨床耳鼻喉科頭頸外科雜志，2008，22(23)：1099-1101．

［3］劉新華，朱加衛(wèi)，師克忠.夾層法鼻中隔穿孔修補術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32(4)：250-250．

［4］高增斌，馬敬，徐學海，等.鼻中隔軟骨翻瓣法加鼻甲黏膜修補鼻中隔穿孔.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(5)：241-241．

［5］唐嗣泉，馮俊.四川醫(yī)學，2007，28(10)．

［6］Hussain A.J Lary.ngol Head Neck Surg，1998，124：73-78．