關(guān)于建立與完善以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式的探討*

陳斌 喻明成 何梅 高啟東 何力 萬(wàn)麗 王海燕陳湘 馬瑛 蔣超 王玉蓮 何海燕

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及老年化社會(huì)的到來(lái)，社區(qū)護(hù)理模式的建立已成為當(dāng)前國(guó)家最為關(guān)注的問(wèn)題之一。我國(guó)的社區(qū)護(hù)理經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，取得了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但尚未建立統(tǒng)一的模式，各地的社區(qū)護(hù)理發(fā)展水平差異很大。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，考慮到技術(shù)實(shí)力、服務(wù)對(duì)象的需求以及經(jīng)濟(jì)條件等因素，大部分是由醫(yī)院下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及醫(yī)院派出的社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)[1]，但仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本文將探討如何進(jìn)一步建立與完善這種借助綜合醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、人員、物資、培訓(xùn)等方面具有的優(yōu)勢(shì)資源，開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)的模式，以推動(dòng)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，滿足全民健康保健及康復(fù)護(hù)理等方面的需求?，F(xiàn)介紹如下。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 當(dāng)前我國(guó)社區(qū)護(hù)理面臨的問(wèn)題

1.1.1 社區(qū)護(hù)理人力資源不足 施永興等[2]對(duì)上海3所醫(yī)院、10個(gè)社區(qū)的調(diào)查顯示，每名社區(qū)護(hù)士服務(wù)的社區(qū)居民平均為15706人，陳萍等[3]調(diào)查了15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)護(hù)比為1：1.87，每名護(hù)士服務(wù)6006人，與WHO提出的1：4的醫(yī)護(hù)比例、每名公共衛(wèi)生護(hù)士服務(wù)2600人的標(biāo)準(zhǔn)均有很大的差距。

1.1.2 社區(qū)護(hù)理人員資質(zhì)不足 社區(qū)護(hù)理的工作性質(zhì)及特點(diǎn)決定了社區(qū)護(hù)士必須具備較高素質(zhì)[4]。國(guó)外的社區(qū)護(hù)理教育定位在較高層次，建立了比較完善的學(xué)歷教育和注冊(cè)制度體系，社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷普遍為本科和碩士以上[5]。美國(guó)2000年的社區(qū)護(hù)士中，碩士以上學(xué)歷者達(dá)到了11.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院7.6%的比例[1]。2003年，我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員中，中專學(xué)歷占85%，大專占13%，本科僅占2%[6]。陳萍等[3]的調(diào)查也顯示，社區(qū)護(hù)理人員的學(xué)歷以大、中專為主，本科僅占1.32%，職稱結(jié)構(gòu)以初級(jí)為主，中、高級(jí)職稱僅占3.29%。我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員的資質(zhì)嚴(yán)重不足。

1.1.3 社區(qū)護(hù)理管理不到位，規(guī)章制度不健全 目前，對(duì)于社區(qū)護(hù)理工作的管理，國(guó)家衛(wèi)生部還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)章制度和實(shí)施計(jì)劃，只是由各個(gè)醫(yī)院或當(dāng)?shù)亟值佬l(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，組織形式多樣，沒(méi)有明確的分工，缺乏法律保證[7]，同時(shí)缺乏宏觀調(diào)控及有效的管理[8]。陳萍等[3]調(diào)查的15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中僅7所（占46.67%）配有護(hù)士長(zhǎng)，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未建立社區(qū)護(hù)理管理體系。管理制度尚不健全，社區(qū)護(hù)理基本處于自發(fā)的、無(wú)規(guī)范、無(wú)管理狀態(tài)[4]。

1.1.4 社區(qū)護(hù)理人員待遇低，工作積極性不高 目前衛(wèi)生行政部門尚未形成行之有效的、完善的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，護(hù)理人員績(jī)效評(píng)價(jià)難以量化，不能客觀、準(zhǔn)確地比較業(yè)績(jī)大小，極大地影響了社區(qū)護(hù)理人員的工作積極性[4]。

1.1.5 社區(qū)護(hù)理開展支持力度不足，難度較大 政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視不夠，投入人力太少，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金不足，除了醫(yī)療之外的預(yù)防、保健及健康教育等經(jīng)濟(jì)效益很低或零經(jīng)濟(jì)效益的工作被放到了很次要的位置，有的甚至只是為了應(yīng)付考核而形式上開展了一些項(xiàng)目.實(shí)際數(shù)量和質(zhì)量及效果并不盡人意。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站仍是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，對(duì)其他職能的發(fā)揮還是不夠重視[9]。

1.2 以綜合醫(yī)院為依托開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

1.2.1 綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)可為社區(qū)護(hù)理提供良好的技術(shù)支撐 綜合醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)力量均較完備，在開展社區(qū)護(hù)理時(shí)，在業(yè)務(wù)技術(shù)方面，可根據(jù)社區(qū)護(hù)理工作需要，安排專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)或協(xié)助工作，也可以安排社區(qū)護(hù)士到相應(yīng)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握技術(shù)，從而保證使社區(qū)護(hù)理水平與綜合醫(yī)院保持一致。

1.2.2 綜合醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)可為社區(qū)護(hù)理提供良好的后勤保障 社區(qū)護(hù)理工作的開展需要一定的物資作為基礎(chǔ)，包括消毒供應(yīng)物資和一次性耗材等。社區(qū)護(hù)理單元場(chǎng)地有限，不可能建立消毒供應(yīng)室或大量?jī)?chǔ)存一次性耗材，而綜合醫(yī)院消毒供應(yīng)設(shè)施完善，一次性耗材品種、數(shù)量充足，可為社區(qū)護(hù)理提供良好的后勤保障。

1.2.3 綜合醫(yī)院的人才優(yōu)勢(shì)可為社區(qū)護(hù)理提供全面的專業(yè)團(tuán)隊(duì) 綜合醫(yī)院科室專業(yè)設(shè)置齊全，有優(yōu)秀的醫(yī)療專家，也培養(yǎng)了大量的專科護(hù)士，在專業(yè)方面有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。社區(qū)護(hù)士在開展社區(qū)護(hù)理時(shí)，遇到專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理問(wèn)題，可向綜合醫(yī)院的專家進(jìn)行咨詢或請(qǐng)會(huì)診，從而使患者得到及時(shí)有效的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也提高了社區(qū)護(hù)理的水平。

1.2.4 綜合醫(yī)院的人員優(yōu)勢(shì)可為社區(qū)護(hù)理提供充足的人力補(bǔ)充。有調(diào)查顯示，90.1%的本?？谱o(hù)生首選綜合性大醫(yī)院就業(yè)，僅有18.2%的護(hù)生愿意從事社區(qū)護(hù)理工作[10]。由此可見，由醫(yī)院經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的護(hù)士仍將是社區(qū)護(hù)士的主要來(lái)源。

1.2.5 綜合醫(yī)院的培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)可為社區(qū)護(hù)理提供良好的培訓(xùn)條件。社區(qū)護(hù)理重在實(shí)踐，社區(qū)護(hù)士應(yīng)是全科護(hù)士。綜合醫(yī)院可提供全科護(hù)士培訓(xùn)的場(chǎng)地、師資和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

開展社區(qū)護(hù)理可為綜合醫(yī)院帶來(lái)更多便利，從而促進(jìn)綜合醫(yī)院的發(fā)展。

2.1 社區(qū)護(hù)理的開展可使醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診更加便捷，可有效縮短住院時(shí)間，降低患者費(fèi)用，促進(jìn)患者恢復(fù)。張玉萍等[11]的調(diào)查表明，96.0%的手術(shù)患者出院時(shí)存在社區(qū)護(hù)理需求。而由于社區(qū)護(hù)理發(fā)展水平的滯后，使能夠得到的社區(qū)護(hù)理服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于實(shí)際需要。

2.2 社區(qū)護(hù)理的開展更貼近居民的生活，可在社區(qū)進(jìn)行健康咨詢、預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)，使居民看病更加方便快捷。

2.3 社區(qū)護(hù)理的開展拉近了醫(yī)務(wù)人員與居民的距離，使醫(yī)護(hù)患溝通更加良好。

2.4 社區(qū)護(hù)理的開展可為居民和患者提供更多的健康教育和保健服務(wù)，從而推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步開展。

2.5 社區(qū)護(hù)理的開展可使醫(yī)院的崗位管理更加靈活。年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士可自愿申請(qǐng)到社區(qū)護(hù)理工作崗位，年輕、有時(shí)間和能力的護(hù)士可申請(qǐng)到社區(qū)兼職，從而使醫(yī)院的護(hù)理人力資源得到更充分的應(yīng)用。

3 討論

3.1 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式需要政府重視并進(jìn)行宏觀調(diào)控。各級(jí)政府的重視是社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健體系深入落實(shí)的關(guān)鍵，政府及相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門要制定和完善相應(yīng)的政策法規(guī)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供制度保證，利于規(guī)范和管理[4]。

3.2 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式需要衛(wèi)生行政管理部門進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督。機(jī)構(gòu)功能的定位不明確將影響社區(qū)護(hù)理的發(fā)展[9]，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)明確社區(qū)護(hù)理的工作范圍及服務(wù)內(nèi)容，并進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.3 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式需要社會(huì)保障資金分配到位。社區(qū)護(hù)理服務(wù)是公益事業(yè)，應(yīng)有足夠的資金保證其順利的運(yùn)行。

3.4 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式需要建立社區(qū)居民評(píng)價(jià)體系。由于現(xiàn)階段社區(qū)護(hù)理發(fā)展的不平衡，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的認(rèn)識(shí)和了解不足，應(yīng)加大宣傳的力度，并建立評(píng)價(jià)體系，鼓勵(lì)居民接受社區(qū)護(hù)理，用評(píng)價(jià)促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的開展。

3.5 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式需要引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。由于各個(gè)醫(yī)院對(duì)社區(qū)護(hù)理的重視及投入不一，開展的效果也不同，引導(dǎo)醫(yī)院之間進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)，可促進(jìn)醫(yī)院對(duì)社區(qū)護(hù)理的重視和投入，加快社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

3.6 以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式建立與完善的關(guān)鍵點(diǎn)。

3.6.1 醫(yī)院重視 綜合醫(yī)院均承擔(dān)著全民健康促進(jìn)的責(zé)任，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在開展社區(qū)護(hù)理工作上給予高度的重視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是目前我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)發(fā)展的衛(wèi)生服務(wù)形式，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大基本功能中的大部分工作可由社區(qū)護(hù)士獨(dú)立完成，社區(qū)護(hù)士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用[12]。

3.6.2 護(hù)理部直接管理 社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心可作為一個(gè)個(gè)護(hù)理單元由護(hù)理部直接管理。實(shí)施中心護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)理小組長(zhǎng)管理模式，社區(qū)護(hù)士參與管理、服從管理、對(duì)社區(qū)工作的認(rèn)同感和歸屬感得到增強(qiáng)，工作更加積極主動(dòng)，同時(shí)，護(hù)理部定期進(jìn)行質(zhì)量控制，護(hù)理質(zhì)量得以保證[13]。

3.6.3 各部門相互協(xié)調(diào) 社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心作為醫(yī)院的一部分，各部門應(yīng)根據(jù)需要提供充分的支持。

3.6.4 績(jī)效考核提高積極性 社區(qū)護(hù)士是在一個(gè)相對(duì)開放寬松的工作環(huán)境之中進(jìn)行服務(wù)管理工作，其工作對(duì)象、范疇、性質(zhì)、責(zé)任要遠(yuǎn)大于或遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院護(hù)士[8]。要結(jié)合社區(qū)護(hù)理工作的特點(diǎn)，充分考慮各種影響因素，從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量等幾個(gè)方面著手，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理工作量和工作效率的研究，綜合確定適宜的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，合理配置社區(qū)護(hù)理人員，建立切實(shí)可行的社區(qū)護(hù)理人員績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度[14]，提高社區(qū)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感[15]。

3.6.5 加大教育及培訓(xùn)力度 現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士大多是從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)的，具有比較豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，基本能滿足工作需要，但是與合格的社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的知識(shí)、能力、素質(zhì)要求仍有較大的差距[16]。故應(yīng)通過(guò)繼續(xù)教育、學(xué)歷教育、培訓(xùn)班等多種形式，加大對(duì)社區(qū)護(hù)士的教育及培訓(xùn)。

依上所述，建立與完善以綜合醫(yī)院為依托的社區(qū)護(hù)理模式是當(dāng)前切實(shí)可行的社區(qū)護(hù)理方案，值得進(jìn)一步探索與實(shí)踐。

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