14例胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療的臨床探討

和冀磊

云南省麗江市玉龍縣人民醫(yī)院骨科,云南麗江674100

當(dāng)前,中國結(jié)核患者呈復(fù)燃及上升趨勢,發(fā)病率變得越來越高,已經(jīng)嚴(yán)重地影響到人民群眾的正常工作生活,對患者家庭和社會都造成了巨大負(fù)擔(dān),尤其在邊遠(yuǎn)落后地區(qū),"因貧致病,因病致貧"現(xiàn)象更為明顯.脊柱結(jié)核是人體肺部結(jié)核最為常見的部位,脊柱結(jié)核發(fā)病部位以腰椎為主[1],這與人體受重有很大的聯(lián)系,而且脊柱結(jié)核是一種感染性疾病,整個(gè)治療過程相對較長,對身體的其他功能也會造成不良影響,在檢查治療過程中常常會造成誤診[2].因此,在基層醫(yī)院能對該部分結(jié)核患者進(jìn)行及時(shí)有效的手術(shù)治療,不僅具有深遠(yuǎn)的臨床意義,更具有廣泛的社會意義.為探討勝胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療的有效性,該研究選取該院2006-2011年接受手術(shù)治療的胸腰椎患者資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組14例患者中男性患者10例,女性4例,年齡在14歲～65歲,平均年齡為38.5歲.在14例患者中胸椎結(jié)核5例,腰椎結(jié)核3例,胸腰椎廣泛結(jié)核5例,病變椎體最少為1個(gè)椎體,最多為12個(gè)椎體.所有患者均有不同程度的結(jié)核中毒癥狀及慢性胸腰背部疼痛情況,均有不同程度的脊柱畸形,多為后凸畸形,8例患者有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀.

1.2 診斷方法

所有患者在住院接受治療之前都進(jìn)行了全面的檢查,其中包括X線片、CT、MRI、心電圖、彩超以及化驗(yàn)等醫(yī)技檢查,在進(jìn)行全面檢查結(jié)束后確診為脊柱結(jié)核病,同時(shí)對患者的身體狀況有了一個(gè)全面的了解.

1.3 手術(shù)方式

該院采取的手術(shù)方式概括為:前路病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合術(shù).手術(shù)目的為清除病灶、神經(jīng)減壓、糾正畸形、重建穩(wěn)定性.根據(jù)每一位患者的具體病變,結(jié)合影像學(xué)資料,制定相應(yīng)手術(shù)方案.其中1例第5腰椎結(jié)核患者采取后路固定,前路病灶清除外,其余患者均采用前路病灶清除,前路固定融合術(shù).根據(jù)不同病變部位采取不同的前路入路,前路入路的優(yōu)點(diǎn)為病變部位暴露滿意,病灶清除徹底,同時(shí)以第11、12肋骨為標(biāo)志,基本能準(zhǔn)確定位病椎,必要時(shí)才使用C臂,取下的11、12肋作為植骨之用.其缺點(diǎn)為手術(shù)傷口創(chuàng)傷較大.該院在單個(gè)的胸11或胸12結(jié)核病例中,在前路入路暴露時(shí),嘗試著離斷膈肌附著點(diǎn)后,將胸膜鈍性分離向上推移,盡量不進(jìn)入胸腔,雖然固定時(shí)操作有一定難度,但還是基本能滿足手術(shù)需要,這樣就減少了一些胸腔及肺部的并發(fā)癥,而且不需放置胸腔閉式引流管,也便于術(shù)后的護(hù)理活動(dòng).清除病灶的要點(diǎn)為徹底清除膿液、壞死組織及死骨.因炎性組織侵犯,難以分辨椎間節(jié)段血管,容易造成血管損傷出血,需十分注意.清創(chuàng)范圍為暴露出上下椎體正常骨面,有脊髓壓迫癥狀者必須充分椎管減壓.病灶清除結(jié)束后徹底沖洗創(chuàng)面,最后可用異煙肼針?biāo)輨?chuàng)面,植骨碎骨可攪拌鏈霉素粉.植骨融合方式根據(jù)具體缺損大小及患者實(shí)際情況,選用直接植骨融合或鈦籠植骨融合,若肋骨骨量不夠,可再取髂骨植骨.前路固定方法隨著內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn),該院先后選用過單釘棒系統(tǒng)、前路鋼板及前路雙釘棒系統(tǒng)固定,相比較而言,單釘棒系統(tǒng)固定強(qiáng)度較差,應(yīng)力較大部位需慎用.在植骨及固定前作前路撐開,可減輕或完全糾正脊柱后凸畸形.固定完畢,逐層縫合傷口,放置引流管,若進(jìn)入胸腔,關(guān)胸前與麻醉醫(yī)師配合作好肺復(fù)張,并常規(guī)放置胸腔閉式引流管.

1.4 抗癆治療

有效抗癆治療是治療的關(guān)鍵,所有患者手術(shù)之前均接受不同程度的抗癆治療,在血沉降至正常后進(jìn)行手術(shù),個(gè)別患者血沉難以降至正常,但也要明顯下降后再進(jìn)行手術(shù),術(shù)后仍遵循聯(lián)合、足量、長程的抗癆原則,定期復(fù)查.

1.5 護(hù)理方法

脊柱結(jié)核患者術(shù)后的護(hù)理工作也極為重要,作為護(hù)理人員要對患者的整個(gè)病情及手術(shù)方式過有一個(gè)全面的了解.在早期護(hù)理中,重點(diǎn)觀察患者的生命體征,下肢感覺活動(dòng)及作好各種管道的護(hù)理,同時(shí)協(xié)助患者翻身,取適宜的體位,皮膚護(hù)理,下肢活動(dòng)等,防止褥瘡、肺部感染、肺不張、靜脈血栓等并發(fā)癥[3].一般術(shù)后72h拔除傷口引流管,胸腔閉式引流管根據(jù)胸部攝片復(fù)查后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)拔除.患者坐立及下床時(shí)間根據(jù)全身情況、病變范圍及固定牢靠程度靈活掌握,該院所有病人術(shù)后兩周均能下床活動(dòng).

2 結(jié)果

14例患者在畸形矯正、神經(jīng)癥狀改善、結(jié)核病變控制、脊柱穩(wěn)定性重建方面在近期和遠(yuǎn)期都取得了顯著療效,未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥.所有患者恢復(fù)良好,無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,傷口一期愈合,無結(jié)核竇道形成.通過1～5年的電話隨訪,定期復(fù)查,所有患者結(jié)核病變控制,脊柱融合穩(wěn)定,畸形糾正或明顯改善,神經(jīng)癥狀消失或明顯減輕,生活質(zhì)量明顯提高,均已能從事不同程度的生產(chǎn)勞動(dòng)及工作.

3 討論

對于脊柱結(jié)核患者來說采用合理的手術(shù)方法對于脊柱結(jié)核患者臨床病理發(fā)展有著直接影響.脊柱結(jié)核病變在發(fā)展過程中主要可以分為三個(gè)階段[4]:第一階段屬于患者病變初發(fā)階段,所以對于患者的身體影響相對較小,在臨床表現(xiàn)中患者癥狀相對較輕,通過影像進(jìn)行檢查也沒有出現(xiàn)較為典型的現(xiàn)象,所以這個(gè)階段醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查,認(rèn)真分析影像及化驗(yàn)資料,若能早期診斷,早期進(jìn)行有效的抗癆治療,那么大部分患者可以避免進(jìn)行手術(shù)干預(yù).第二階段屬于病變發(fā)展階段,患者體內(nèi)結(jié)核桿菌生長活躍,椎體及椎間組織破壞較重,部分患者出現(xiàn)椎旁膿腫及膿腫流注,脊柱的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響,如果處理不當(dāng)將會引起其他并發(fā)癥的產(chǎn)生,最為嚴(yán)重的情況會造成患者截癱,這部分患者臨床表現(xiàn)較為明顯,通過典型的癥狀體征及醫(yī)技檢查資料,診斷相對簡單一些,這部分患者進(jìn)行單純的保守治療難以取得滿意的療效,往往需要手術(shù)干預(yù),該研究中的14例患者病變均屬于第二階段,全部進(jìn)行了手術(shù)治療,療效滿意.第三階段則為病變愈合階段,結(jié)核桿菌生長控制,組織破壞恢復(fù),出現(xiàn)鈣化愈合,根據(jù)病情的發(fā)展進(jìn)行針對性抗癆治療,定期復(fù)查,功能鍛煉.14例患者在畸形矯正、神經(jīng)癥狀改善、結(jié)核病變控制、脊柱穩(wěn)定性重建方面在近期和遠(yuǎn)期都取得了顯著療效,未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥.

脊柱結(jié)核多發(fā)生在邊遠(yuǎn)落后地區(qū),且就醫(yī)時(shí)往往病變較重,保守治療難以達(dá)到預(yù)期的效果,大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件較差,因此在基層醫(yī)院開展此類手術(shù),不僅解除了患者的身體病痛,也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有廣泛的社會意義[5-6].要開展此類手術(shù),不僅醫(yī)院要具備相應(yīng)的手術(shù)條件,醫(yī)生也要對結(jié)核病有個(gè)全面的認(rèn)識,必須提到,手術(shù)只是治療脊柱結(jié)核的一種方式或一個(gè)環(huán)節(jié),合理有效的抗癆治療是整個(gè)治療成敗的關(guān)鍵.要開展此類手術(shù),醫(yī)生不僅要具備相應(yīng)的骨科知識技能,還要具備相應(yīng)的胸科及普外解剖知識.根據(jù)個(gè)體化原則,選用不同的合理的手術(shù)方式,手術(shù)當(dāng)中能應(yīng)對各種意外情況的發(fā)生.該院通過參考文獻(xiàn)和自身實(shí)踐總結(jié),認(rèn)為胸腰椎結(jié)核前路病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)是一種成熟有效的手術(shù)方案,值得推廣應(yīng)用.

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