腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床探討

侯森

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成功取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)成為臨床治療膽囊疾病的標準。隨著膽囊結(jié)石患者的不斷增多，據(jù)不完全統(tǒng)計，臨床約20%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，臨床對該類患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療?；仡櫺苑治?008年7月至2011年7月河南省許昌市中心醫(yī)院收治的48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石病例臨床資料，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2011年7月本院收治的48例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石病例為研究對象，其中，男21例，女27例;年齡25～78歲，平均年齡47.3歲;病程3 d～48個月，平均病程5.3個月;膽囊管結(jié)石嵌頓10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石24例，膽總管結(jié)石14例。

患者納入標準［1］:①經(jīng)ERCP(內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影)、CT及B超影像學確診為肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。②膽管內(nèi)鏡不低于8 mm，膽總管結(jié)石不高于2.0 cm。③EST(經(jīng)內(nèi)鏡孔頭括約肌切開)取石失敗，或有殘留結(jié)石。

排除標準:急性梗阻化膿性重癥膽管炎、膽囊三角肝門肝事兒指腸韌帶瘢痕性粘連、伴有其他影響手術(shù)效果的疾病。

1.2 方法 48例患者均全麻氣管插管，術(shù)前插尿管和胃管，采用三孔法或四孔法進行手術(shù)治療，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處。采用經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽總管前壁兩種方法進行膽道鏡探查。術(shù)中查看膽總管下端情況、膽總管直徑以及結(jié)石是否取凈等，用可吸收線一次性縫合膽總管前壁或者放置T管引流［2］。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)治療均康復出院，其中，35例手術(shù)成功，13例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。35例手術(shù)治療中，10例采用三孔法，25例采用四孔法，其中，7例經(jīng)膽囊管途徑，28例經(jīng)膽總管前壁。18例膽總管一期縫合，17例放置T管引流。35例患者中2例患者出現(xiàn)一過性膽漏，自行緩解，1例術(shù)后結(jié)石殘留，經(jīng)T管竇道膽鏡取出。對48例患者進行為期3年的隨訪，隨訪結(jié)果顯示無膽總管結(jié)石和膽道狹窄復發(fā)。

3 討論

膽總管結(jié)石指肝總管在內(nèi)，整個肝外膽管結(jié)石，根據(jù)膽總管結(jié)石來源，其可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石是由膽囊內(nèi)結(jié)石引起的一種疾病，是臨床常見病。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢，且女性明顯多于男性［3］。膽總管結(jié)石在急性梗阻或炎癥發(fā)作期臨床表現(xiàn)明顯，所以，臨床診斷并不困難。但考慮到膽總管結(jié)石病因、病理、治療和膽道系統(tǒng)密切相關(guān)，因此，臨床在診斷明確膽總管結(jié)石病理時還要全面掌握包括膽囊、肝臟在內(nèi)的整個膽道系統(tǒng)病理狀況。臨床細致診斷膽囊、肝內(nèi)膽總管結(jié)石數(shù)量、分布、肝膽管狹窄、擴張及其他并發(fā)組織改變等對臨床確定科學合理的治療方法有極為重要的意義。目前，臨床多采取影像學診斷膽總管結(jié)石。

2008年7月至2011年7月本院收治48例膽總管結(jié)石病例，經(jīng)MRCP、CT及B超影像學確診為膽總管結(jié)石，臨床給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行治療。臨床采取三孔法、四孔法進行治療，對于一些膽總管相對暴露的患者可采用三孔法完成治療，相對于四孔法來說，三孔法穿刺孔少了一個，較為美觀，而且僅需兩個人就能完成，但值得注意的是，三孔法操作難度較大，三孔法手術(shù)在膽總管縫合時要規(guī)避下垂肝臟干擾，更好地暴露手術(shù)視野，根據(jù)操作者臨床經(jīng)驗可適當調(diào)整手術(shù)臺位置，調(diào)節(jié)操作孔Trocar鞘置入腹腔深度，及操作器械等，另外，采用三孔法行手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后放置T管或腹腔引流管存在難度，因此，術(shù)后應先放置腹腔引流管，在腹腔鏡引導下夾住T型管末端，將其緩緩引出體外，避免用力過度，拽出T管。而對于一些膽總管位置較深暴露困難的患者臨床要采取四孔法行手術(shù)操作。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)操作關(guān)鍵點在于膽道縫合技術(shù)，本組實驗中，主操作孔位于劍突下2 cm，或位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處，成功完成手術(shù)。本組實驗表明，腹腔鏡下膽總管縫合采用由上至下方向較為方便，其中，主操作孔位于劍突偏左肋緣下與左鎖骨中線的交匯處與位于劍突下2 cm相比，其形成夾角較小，術(shù)后縫合膽總管較容易。術(shù)后行膽總管一期縫合或者放置T管引流，有效地降低了膽道壓力，避免膽漏，同時，也為膽囊結(jié)石或膽道造影處理提供了通道，但T管放置后形成的干擾使得縫合膽總管壁時對操作要求的提高。術(shù)后T管竇道形成較晚，若長期帶管，會給患者造成嚴重的心理負擔，甚至會引起膽道感染、結(jié)石復發(fā)、水電解質(zhì)紊亂及膽道狹窄等多種并發(fā)癥，膽總管一期縫合可避免T管帶來的上述消極影響，但考慮到手術(shù)范圍受到膽管壁、膽總管直徑及結(jié)石是否取凈等情況的影響，手術(shù)應根據(jù)患者具體情況最終確定采取何種方式。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石應從患者具體情況以及醫(yī)院條件入手，根據(jù)患者結(jié)石數(shù)目、大小，對手術(shù)的期望值，操作者臨床經(jīng)驗以及醫(yī)院設(shè)備條件等各方面入手，綜合確定個體化的治療方案，這樣做不僅可以較好地開展臨床診斷治療工作，而且可有效提高患者臨床治療效果，因此，值得臨床應用。

［1］ 馮國旗．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例臨床體會．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35(22):4530．

［2］ 徐權(quán)斌．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石．中華肝膽外科雜志，2011，17(8):635．

［3］ 楊金虎．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石．肝膽胰外科雜志，2010，22(2):112．