合理用藥之我見(jiàn)

李穎 劉延梅 師延峰

合理用藥之我見(jiàn)

李穎 劉延梅 師延峰

探討促進(jìn)臨床合理用藥的方法, 從合理用藥的概念出發(fā), 剖析臨床用藥的各個(gè)環(huán)節(jié), 進(jìn)行合理用藥的要素分析。合理用藥是一個(gè)相對(duì)的概念, 只有嚴(yán)格把握用藥的各個(gè)環(huán)節(jié), 不斷更新知識(shí), 才能促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

合理用藥；臨床藥學(xué)；藥學(xué)服務(wù)

藥物治療是治療疾病的最基本手段, 而用藥的合理性是治療成敗的關(guān)鍵, 因此評(píng)價(jià)用藥的合理性, 便成為臨床藥學(xué)的重要學(xué)術(shù)課題。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的迅猛發(fā)展, 每年大量的新藥投入臨床, 加之人們對(duì)健康醫(yī)療保健的需求也越來(lái)越高,使合理用藥的問(wèn)題日益突出, 成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)之一。

1 合理用藥的概念

1985年, 內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是:對(duì)癥開(kāi)藥, 供藥及時(shí), 價(jià)格低廉, 配藥準(zhǔn)確, 以及劑量、給藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤, 藥品必須有效, 質(zhì)量合格,安全無(wú)害。

1987年, WHO在此基礎(chǔ)上提出了合理用藥的標(biāo)準(zhǔn):①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。②在適宜的時(shí)間, 以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。③正確的調(diào)劑處方。④以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

目前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義, 絕對(duì)合理用藥也是難以達(dá)到的, 一般所指的合理用藥只是相對(duì)的, 當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是指包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)等三個(gè)基本要素。

2 合理用藥如何把握

合理用藥涉及到兩個(gè)方面,一是醫(yī)務(wù)工作者,即醫(yī)師正確選用藥品,護(hù)士正確給藥,藥師正確調(diào)劑并向患者解釋藥品的用法;二是患者是否依從指導(dǎo),正確合理用藥。作者的體會(huì)是要從以下幾個(gè)方面來(lái)把握。

2.1 選用合理的藥物 這里所指的合理是要結(jié)合臨床診斷來(lái)看, 在明確診斷的基礎(chǔ)上, 臨床醫(yī)師對(duì)于疾病的特點(diǎn)應(yīng)有充分的了解, 掌握該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及可能的變化趨勢(shì), 選擇針對(duì)性強(qiáng)、療效高、副作用小的藥物。藥師調(diào)劑處方時(shí)也要求做到“四查十對(duì)”, 其中之一就是查用藥合理性,對(duì)臨床診斷。拿平時(shí)不合理用藥現(xiàn)象比較突出的抗菌藥物來(lái)說(shuō)吧, 藥物的選用合理與否須結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果來(lái)判斷,比如說(shuō), 痰菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌, 選藥時(shí)就必須選擇抗菌譜能覆蓋銅綠假單胞菌的藥物, 如頭孢他定, 頭孢哌酮等等,此時(shí)若選擇頭孢唑啉則為不合理選藥, 因?yàn)楹笳邔?duì)銅綠假單胞菌無(wú)活性。再比如說(shuō)培養(yǎng)出嗜麥芽窄食假單胞菌, 就不能選擇亞胺培南西斯他丁鈉, 原因就是該菌對(duì)后者天然耐藥。當(dāng)然, 這都是建立在病原學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性的基礎(chǔ)上, 選藥顯而易見(jiàn)不存在難度。我們都知道, 由于種種原因, 各大醫(yī)院病原學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率并不是很高, 這其中有一部分可能不存在細(xì)菌感染, 但是也有相當(dāng)一部分臨床感染指征明確但是致病菌不明確, 這就需要根據(jù)患者臨床癥狀來(lái)判斷可能的致病菌, 必要時(shí)還需要結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍汹厔?shì)來(lái)做綜合分析,這需要醫(yī)師具有相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn), 根據(jù)患者疾病特點(diǎn)合理選藥, 而不是盲目的應(yīng)用廣譜抗菌藥物。再舉個(gè)處方的例子, 如處方診斷為肺結(jié)核, 開(kāi)具藥物為硝苯地平緩釋片, 我們知道硝苯地平緩釋片用于各種類型的高血壓及心絞痛, 并非結(jié)核病用藥, 和臨床診斷不相符, 也屬于選藥不適宜。

2.2 合理的用藥劑量 不同劑量的藥物產(chǎn)生的作用是不同的。通常在一定范圍內(nèi)劑量越大, 藥物在體內(nèi)濃度越高, 作用也越強(qiáng), 但超過(guò)極量則可引起毒性反應(yīng)。有的藥物可在不同劑量下產(chǎn)生不同性質(zhì)的作用。如阿托品在逐漸增加劑量時(shí),可依次出現(xiàn)心悸、散瞳、面部潮紅、興奮躁動(dòng)、神經(jīng)錯(cuò)亂等效應(yīng)。確定所用藥物的劑量時(shí), 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等生理病理狀況, 參考所選藥物的藥效、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及特點(diǎn)慎重行事。對(duì)于安全范圍比較寬的藥物來(lái)說(shuō), 藥物劑量范圍也較寬。如左氧氟沙星, 若0.2 g, q.d.給藥, 給藥劑量不足, 極易產(chǎn)生耐藥性。按說(shuō)明書(shū)要求, 成人每日0.4 g, 分兩次靜脈滴注, 或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物, 可將1日劑量1次給予, 抗菌效果更好,并避免產(chǎn)生耐藥性。

2.3 合理的用藥途徑 每種藥物都有其相適應(yīng)的劑型用于不同途徑給藥以產(chǎn)生理想的藥效, 同一藥物的不同制劑也會(huì)引起不同的藥物效應(yīng)。一般注射藥物比口服吸收快, 作用往往較為顯著。在口服制劑中溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。此外, 有的藥物給藥途徑不同, 可出現(xiàn)不同的作用, 如硫酸鎂內(nèi)服導(dǎo)瀉, 肌內(nèi)注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及降低顱內(nèi)壓作用, 外敷則可以消腫。如腺苷鈷胺, 該藥是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過(guò)敏性休克等不良反應(yīng), 應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。

2.4 合理的用藥頻次 用藥頻次也就是單位時(shí)間段內(nèi)的用藥次數(shù), 這和藥物在體內(nèi)的代謝消除有著密不可分的關(guān)系, 應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定, 不同的藥物用藥頻次不盡相同。對(duì)半衰期短的藥物, 給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物, 應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒巍⒛I功能減低時(shí), 應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù), 以防止蓄積中毒。這在藥品說(shuō)明書(shū)里都有著詳細(xì)的描述。如青霉素在體內(nèi)代謝消除快, 需要每日2~4次用藥, 才能保證體內(nèi)血藥濃度相對(duì)平穩(wěn)的處于最低抑菌濃度以上, 也就是保證了殺菌效果。再如頭孢曲松鈉, 它的代謝消除較慢, 屬于β-內(nèi)酰胺類藥物中半衰期最長(zhǎng)的品種, 每日一次用藥即可。這就要求我們?cè)谟盟幥霸敿?xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū), 嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求給藥,

2.5 合理的用藥時(shí)間 這屬于時(shí)辰藥理學(xué)的范疇。指的是人體內(nèi)生物節(jié)律變化對(duì)藥物作用的影響, 主要表現(xiàn)在時(shí)間藥物效應(yīng)、時(shí)間毒理和時(shí)間藥物代謝方面。即同一種藥物、同一劑量, 在一天中的不同時(shí)間服用, 其療效和毒性可能相差幾倍, 臨床用藥若能依據(jù)人體的生物節(jié)律和藥物作用的時(shí)辰節(jié)律來(lái)選擇最佳用藥時(shí)間、確定給藥方案, 既可提高療效,還可減少藥物用量, 并最大限度的減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。時(shí)辰藥理學(xué)的研究結(jié)果提示:任何藥物都采取固定的每日幾次的用法不盡合理, 應(yīng)根據(jù)機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的節(jié)律性等因素來(lái)制定最佳的給藥時(shí)間, 真正做到按“時(shí)”給藥。如晚上服用長(zhǎng)效β受體阻斷劑可以在不影響整體血壓控制的同時(shí),更有效降低清晨血壓。而清晨服用利尿劑, 則有助于減少起夜次數(shù), 避免夜間排尿過(guò)多, 影響休息和睡眠, 故呋塞米在上午10時(shí)服用利尿作用最強(qiáng)。由于膽固醇主要在夜間合成,故夜間服用他汀類降血脂藥比白天更加有效。再如多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用, 因?yàn)榱璩?~2時(shí)是哮喘者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間, 即哮喘的高發(fā)時(shí)間。人體糖皮質(zhì)激素的分泌呈晝夜節(jié)律性變化, 分泌高峰一般在清晨7~8時(shí),所以服用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)可于清晨7~8時(shí)給藥。

2.6 良好的用藥依從性 用藥依從性就是指患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其治療用藥方面的指導(dǎo), 反之就是不依從。良好的用藥依從性是治療成功的保障, 否則, 無(wú)論治療方案多么完善, 得不到正確實(shí)施, 治療只能以失敗告終。如有的患者對(duì)慢性病不能堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,自覺(jué)情況改善隨意停藥, 導(dǎo)致病情遷延。或有的患者認(rèn)為癥狀改善不明顯擅自加大藥量, 可發(fā)生藥物中毒事件。住院患者用藥有醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù), 門診患者則不同, 所以提高門診患者的用藥依從性很重要, 這就要求醫(yī)師簡(jiǎn)化治療方案,藥師做好用藥咨詢, 加強(qiáng)用藥指導(dǎo), 通過(guò)宣傳教育讓患者自覺(jué)提高依從性。

3 結(jié)論

綜上所述, 合理用藥是一個(gè)多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程, 需要醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者的共同努力才可實(shí)現(xiàn), 任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏或不完善都會(huì)導(dǎo)致不合理現(xiàn)象的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛, 新藥層出不窮, 知識(shí)理論不斷更新, 這就對(duì)醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求, 必須不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí), 提高專業(yè)技能, 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作, 具備為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療用藥服務(wù)的能力并不斷優(yōu)化, 才能切實(shí)做好醫(yī)療服務(wù), 提高合理用藥水平。

［1］ 丁國(guó)華,高宏,孟松偉.合理用藥評(píng)價(jià).北海:化學(xué)工業(yè)出版社出版, 2006.

［2］ 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社, 2009.

［3］ 李大魁,張石革.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能.2013版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版, 2013.

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