人工全髖關(guān)節(jié)翻修的手術(shù)護(hù)理配合

蔣云川

1 臨床資料

人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是由于疼痛，半髖或全髖假體無菌性松動(dòng)，進(jìn)行性骨丟，假休斷裂，反復(fù)脫位或不能復(fù)位的脫位，做一期或二期手術(shù)處理假體周圍骨折等原因，需進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。目的解除疼痛，阻止骨丟失，恢復(fù)骨儲(chǔ)備，恢復(fù)或重建髖關(guān)節(jié)功能。修整右側(cè)髖關(guān)節(jié)8例，修整左側(cè)髖關(guān)節(jié)7例，再次植非生物型假體15例，術(shù)中打壓植骨5例手術(shù)，時(shí)間4 h至5 h，術(shù)中出血400 ml左右?，F(xiàn)將采用LINK全髖翻修的手術(shù)配合15例總結(jié)如下。

2 術(shù)前探訪

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前到病房詳細(xì)了解情、診斷。術(shù)前手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行了周密的劃和討論，手術(shù)室護(hù)士參加并聽取手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及講解，了解手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)的特殊器械，特殊材料，手術(shù)體位要求，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 潛在的護(hù)理問題 因該手術(shù)為翻修手術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，所以手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)病情，針對(duì)患者存在的護(hù)理問題、心理問題采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。①焦慮/擔(dān)憂:該手術(shù)所需時(shí)間長，失血多，手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高?；颊邔?duì)手術(shù)的受及術(shù)后的疼痛，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥甚至手術(shù)的敗，無不產(chǎn)生種種擔(dān)憂。故手術(shù)室護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，語言親切地對(duì)患者做自我介紹，耐心細(xì)致的講解手術(shù)法及過程，并告知已請(qǐng)做該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)類手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，消除其顧慮，取得其配合。②潛在的并發(fā)癥/感染的危險(xiǎn):術(shù)前觀察患者全身情況，并對(duì)患者做全身情況的評(píng)估，觀察有無感染灶，切口周圍的皮膚情況。術(shù)前、術(shù)中使用廣譜生素、術(shù)晨備皮，手術(shù)安排在百級(jí)手術(shù)間，術(shù)前、中仔細(xì)檢查手術(shù)器械高壓消毒的指示卡是否合格，中要求醫(yī)護(hù)嚴(yán)格無菌操作，注意手術(shù)間的整潔。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 器械準(zhǔn)備 骨科器械，全髖骨刀，髖板鉤，LINK翻修的全套器械，吸引器，高電刀，打壓植骨器械，碎骨機(jī)，鈦板，鈦釘，關(guān)節(jié)沖洗槍，培養(yǎng)管，骨水泥槍，異體冷凍干燥骨。

3.2 其他準(zhǔn)備 為患者建立兩條靜脈通道，一條滴麻醉藥，一條輸血或滴注所需藥品。備好擺放側(cè)臥的體位墊，支臂架，骨盆體位架，約束帶。

4 手術(shù)配合

4.1 手術(shù)入路及體位 在全身麻醉下，取90°側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，盡可能使用原切口，依次開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿臀大肌纖維方向肌肉，切除轉(zhuǎn)子間滑膜，牽開臀大肌，小心牽開坐骨神經(jīng)，顯露外旋肌群，“I”形切開關(guān)節(jié)囊，松解周瘢痕組織，將股骨頭脫位，以利于向前牽拉股骨，顯露髖臼，取關(guān)節(jié)處組織液做培養(yǎng)。

4.2 髖臼假體及骨水泥的取出 用骨鑿或咬骨鉗去除假體的邊緣，暴露出骨髓泥-髖臼假體和骨髓泥-骨質(zhì)界面。先用薄骨刀去除假體和周圍界面之間的骨髓泥，避免損及骨質(zhì)，再用弧形薄骨鑿打入假骨髓泥之間，將假體部分撬離骨髓泥，再用小打孔插入假體邊緣的凹槽內(nèi)，錘擊取出假體，將殘余骨髓泥取出干凈。

4.3 股骨假體及骨髓泥的取出 用骨鑿或咬骨鉗去大轉(zhuǎn)子部骨贅，再用薄骨鑿去除大轉(zhuǎn)子周圍的骨髓泥，使假體周圍有間隙后，再用人工股骨頭取出器卡住骨頭下的柄頸部，退向捶擊可抽出假體柄，用薄骨鑿下的柄頸部，用薄骨鑿，取骨髓泥特制骨髓泥鉤取附著在髓腔內(nèi)的殘余髓泥，直到將骨髓泥清除干凈。

4.4 碎骨機(jī)的安裝使用 將碎骨機(jī)固定于鋪好的無菌臺(tái)上，將異體冷凍干燥骨用咬骨剪剪小，放入碎骨機(jī)內(nèi)攪成4 mm×4 mm×4 mm大小的骨粒備用。

4.5 髖臼缺損的修整重建 用沖洗槍徹底沖洗后，對(duì)髖臼缺損小的可直接用打壓植骨器械，異體冷凍干骨打壓植骨。對(duì)缺損大的髖臼可先用鈦板塑型后，用鈦釘固定于髖臼上，在鈦板內(nèi)用打壓植骨器械和異體冷凍干燥骨進(jìn)行打壓植骨［1］。

4.6 股骨缺損的修整與重建 用沖洗槍徹底沖洗，對(duì)股骨缺損小的可直接將占位器放入髓腔內(nèi)，用打壓植骨器械和異體干燥骨進(jìn)行打壓植骨。對(duì)股骨缺大的可在大轉(zhuǎn)子處用鈦板塑型后，用鈦釘固定于股近端，再將占位器放入髓腔內(nèi)用打壓植骨器械和異體冷凍干燥骨打壓植骨［2］。

4.7 髖臼假體的安裝 先用試模測試確定髖臼假體的型號(hào)，髖臼假體的型號(hào)比試模大4 mm，再用假體植入托連接，用抗生素，骨髓泥調(diào)好后放入骨髓泥槍內(nèi)，將骨水泥打在髖臼上，將假體植入，立即用壓器壓住，直到骨髓泥完全固化。

4.8 股骨假體的安裝 選用與占位器型號(hào)大小相近假體，打開假體用持柄鉗持好，用抗生素，骨髓泥調(diào)好放入髓泥槍，將骨髓泥注入髓腔內(nèi)，立即將假體用擊柄器捶入，直至假體與股骨近端截骨面充分吻合，用擊柄器頂住直至骨髓泥完全固化，再用假體頭試模，以確定假體頭的型號(hào)，將選好的假體頭用擊頭器安裝好，將股骨復(fù)位。置負(fù)壓引流管于關(guān)節(jié)腔，依縫合切口，清洗，用彈力繃帶包扎。

5 術(shù)中配合要點(diǎn)

5.1 感染是全髖翻修術(shù)中一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥，術(shù)要嚴(yán)格無菌操作，對(duì)術(shù)中疑有污染及已污染的器械和區(qū)域要做到及時(shí)更換。翻修術(shù)難度大創(chuàng)面大，手術(shù)過程復(fù)雜，無菌要求高，應(yīng)用特殊器械多，臺(tái)下打包次數(shù)多，故術(shù)中器械物品滅菌必規(guī)范，嚴(yán)格把關(guān)假體的使用;術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)區(qū)域和器械臺(tái)面的無菌干燥、整潔有序，一旦潮濕及時(shí)加蓋無菌單或更換，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士帶雙層手套，術(shù)中器械護(hù)士遞假體時(shí)需用無菌干紗布包裹;手術(shù)間嚴(yán)格控制人數(shù)，手術(shù)必須在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行［5］。

5.2 使用骨髓泥前要進(jìn)行預(yù)冷(4℃)，可使骨，骨泥濕沙期延長，增加手術(shù)可操作時(shí)間。將調(diào)骨髓泥器械準(zhǔn)備齊全，充填股骨骨髓泥時(shí)，調(diào)好的骨髓泥用骨髓泥槍裝好。假體表面在植入骨髓泥時(shí)用于紗布擦凈血跡或水跡。

5.3 護(hù)士在操作時(shí)一定要注意，此類關(guān)節(jié)價(jià)值不菲，護(hù)士一定要維護(hù)它的價(jià)值的可用性，關(guān)節(jié)假體表面不接觸其他金屬及堅(jiān)硬物體，以免劃傷或損壞假體，體一旦植入出現(xiàn)腐蝕，假體就會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力和裂縫，致手術(shù)失敗。

5.4 在使用碎骨機(jī)時(shí)一定要鋪一個(gè)無菌臺(tái)，碎骨機(jī)定一定要穩(wěn)妥。異體冷凍干燥骨一定要用慶大鹽水泡，經(jīng)碎骨機(jī)攪碎后的異體冷凍干燥骨要用鹽水沖。

5.5 術(shù)后將下肢置于外展及旋轉(zhuǎn)中立位，防止內(nèi)收、外旋。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有?？漆t(yī)生指導(dǎo)及護(hù)送，防止不適當(dāng)搬運(yùn)造成關(guān)節(jié)脫位。

5.6 術(shù)中取90°側(cè)臥位，巡回護(hù)士應(yīng)注意避免過度牽拉肢體，神經(jīng)，應(yīng)在腋下放置海綿墊，防止腋下神經(jīng)受壓，骨盆架安放不宜固定過緊，手臂架固定穩(wěn)妥處于功能位，注意骶尾部，前方恥骨的保護(hù)，襯墊，男性患者應(yīng)注意會(huì)陰的保護(hù)。床單應(yīng)拉平整。正確的體位放置直接影響醫(yī)生對(duì)髖臼放置的定位，前傾角度的準(zhǔn)確判斷。

5.7 術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)為患者建立兩條靜脈通路，一條輸血，一條輸液，術(shù)中及時(shí)病情觀察，特別是放置骨髓泥時(shí)，應(yīng)主意患者有無過敏反映，血壓的變化，及時(shí)處理搶救［4］。臺(tái)上醫(yī)務(wù)人員有無過敏反應(yīng)，及時(shí)處理［3］。

6 小結(jié)

該手術(shù)系翻修手術(shù)，具有手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)過程較復(fù)雜，術(shù)中要擺放90°側(cè)臥位，無菌求高，應(yīng)用特殊器械多，臺(tái)下打包次數(shù)多等特點(diǎn)。術(shù)前要求器械準(zhǔn)備要充分，術(shù)中要求器械護(hù)士和巡護(hù)士要有較強(qiáng)的專科知識(shí)，器械護(hù)士應(yīng)掌握該手術(shù)配合特點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，特殊器械的使用。臺(tái)上配合精力高度集中，器械放置有序，傳遞械準(zhǔn)確無誤。巡回護(hù)士應(yīng)注意對(duì)病情的觀察，對(duì)病患者的肢體的保護(hù)，術(shù)后對(duì)15例患者進(jìn)行隨訪，均取得滿效果。故醫(yī)護(hù)共同努力，默契地配合是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。

［1］陳偉，谷長躍，于慶巍，等.植骨技術(shù)結(jié)合金屬網(wǎng)杯重建髖臼缺損髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.中華骨科雜志，2012，32(9):823-829.

［2］葉一林，朱天岳，柴衛(wèi)兵，等.混合植骨技術(shù)結(jié)合髖臼加強(qiáng)杯或鈦網(wǎng)杯重建髖臼嚴(yán)重缺損.中華骨科雜志，2012，32(9):830-836.

［3］陳澎.骨髓泥在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)體會(huì).中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(4):326.

［4］閆振華.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨髓泥過敏原因分析與護(hù)理.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(7):4752-4753.

［5］盧美齡.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合.臨床護(hù)理雜志，2009，8(5):33-34.