再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)后上消化道瘺

王芝鈞 陳銳鋒 鐘隆柱 湯騏驁 簡(jiǎn)永平

再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)后上消化道瘺

王芝鈞 陳銳鋒 鐘隆柱 湯騏驁 簡(jiǎn)永平

目的探討再次手術(shù)清理引流加空腸置管造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)術(shù)后上消化道瘺伴有彌漫性腹膜炎患者的療效。方法對(duì) 2006年 3 月至 2012 年10月本院收治的11例術(shù)后上消化道瘺伴有彌漫性腹膜炎的患者，行再次開(kāi)腹清理引流加空腸置管造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)果10例患者治愈，1例死亡，瘺口愈合時(shí)間平均 32 d。結(jié)論對(duì)瘺出物無(wú)局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)有大量積液的患者，再次手術(shù)清理引流加空腸置管造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以及時(shí)有效清理腹腔瘺出物，控制腹腔炎癥，提供有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，雖然再次手術(shù)對(duì)患者存在再次打擊的風(fēng)險(xiǎn)，但仍可取得較好的治療效果。

消化道瘺；再次開(kāi)腹清理；引流；空腸造口；營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后消化道瘺是腹腔手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療不當(dāng)常導(dǎo)致死亡。本院采用再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療11例術(shù)后上消化道瘺伴彌漫性腹膜炎的患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本科2006年3月至2012年10月共有 11 例術(shù)后上消化道瘺伴彌漫性腹膜炎、腹腔有大量積液的患者，再次開(kāi)腹清理引流加空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中，男 7例，女 4例，年齡18～77 (57.6±17.3) 歲。其中，胃癌根治術(shù)后并發(fā)十二指腸殘端瘺 2例，賁門(mén)癌根治術(shù)后并發(fā)胃食管吻合口瘺 3例，十二指腸球部消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后瘺3例，胰頭十二指腸外傷術(shù)后并發(fā)消化道瘺 1例，十二指腸部分切除吻合術(shù)后2例。

1.2臨床表現(xiàn) 11例于手術(shù)后 2～ 4 d 引流管引流出胃液、膽汁等消化道內(nèi)容物，11例患者均有腹脹，全腹部出現(xiàn)壓痛反跳痛，經(jīng)B或CT檢查示腹盆腔大、中量積液。

1.3腹腔清理引流方法及術(shù)中情況 全部患者均在氣管內(nèi)麻下經(jīng)原切口進(jìn)腹，術(shù)中11例患者，腹盆腔內(nèi)有約1500～3000 ml混濁液，清理腹盆腔積液，生理鹽水沖洗腹盆腔，距屈氏韌帶約25 cm行空腸造口，經(jīng)腹壁向空腸遠(yuǎn)端放置靜脈輸液用延長(zhǎng)管并縫合固定，管末端剪4個(gè)側(cè)孔，在瘺口周?chē)?、左右膈下及盆腔各放置雙腔引流管，術(shù)中均未對(duì)瘺口作任何處理；瘺口附近引流管每日用生理鹽水沖洗2～3次，每次生理鹽水用量200～500 ml, 根據(jù)各管引流量及B超檢查情況逐步拔除各引流管。

1.4營(yíng)養(yǎng)支持 尚未肛門(mén)排氣前給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，熱 量 為25～30 kcal/(kg·d)，肛門(mén)排氣后開(kāi)始經(jīng)空腸造口管注入安素、流汁食物如肉湯、米粥、蒸蛋、果汁等日常食物，根據(jù)患者平常飲食習(xí)慣調(diào)配自制勻漿膳食，根據(jù)患者耐受情況，調(diào)整注入的次數(shù)及量，注入不足的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一般開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d左右可達(dá)全量。

2 結(jié)果

全組 11例患者10治愈，1例死亡，無(wú)腹腔感染、皮膚潰爛、腹腔出血者。瘺口愈合時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)45 d，平均 32 d。

3 討論

胃腸手術(shù)并發(fā)消化道瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，消化道瘺發(fā)生后，治療措施主要有二方面，一是對(duì)瘺出到腔內(nèi)的消化道內(nèi)容物引流清理，防止感染等并發(fā)癥；二是有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)胃腸道功能，為瘺的愈合及患者的康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

對(duì)瘺出的消化道內(nèi)容物的引流清理，傳統(tǒng)的方法是再次剖腹清理引流，再次手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是抵抗力低下、虛弱的患者可能難以耐受，目前多不主張?jiān)俅问中g(shù)。近期有報(bào)導(dǎo)在B 超或 CT 定位，經(jīng)手術(shù)切口破潰處或腹腔原引流口處重新放置雙腔引流管，用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)腹腔沖洗引流[1]，雖然持續(xù)腹腔沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單有效的治療術(shù)后消化道瘺的方法，據(jù)作者體會(huì)，此方法對(duì)于瘺出內(nèi)容物比較局限，瘺出量較小的患者效果較好，對(duì)有彌慢性腹膜炎及腹腔大量積液的患者引流效果欠佳，不能及時(shí)控制腹腔炎癥，同時(shí)存在引流管堵塞及限制患者活動(dòng)等。

有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持是上消化道瘺患者臨床治療的重要措施之一，上消化道瘺患者，尤其是胃腸道瘺的患者，在瘺口愈合前難以經(jīng)口進(jìn)食，容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，不利于瘺口的愈合，需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，直至瘺口愈合。長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，易產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位和腸源性?xún)?nèi)毒素的吸收，加重和促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征,從而加重多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既能對(duì)上消化道瘺患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，又能防止腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的繼發(fā)感染，但是，上消化道瘺的患者在瘺發(fā)生前，大多未放置營(yíng)養(yǎng)管，如何對(duì)上消化道瘺的患者進(jìn)行有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，一直是外科醫(yī)生探討的問(wèn)題。對(duì)于上消化道瘺患者施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵是營(yíng)養(yǎng)管必須放置到瘺口的遠(yuǎn)側(cè)空腸內(nèi)。目前，經(jīng)空腸建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要有內(nèi)鏡或X線輔助下鼻空腸置管或和手術(shù)空腸造口。但長(zhǎng)期放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管將刺激食管黏膜，從而常發(fā)生食管炎，且由于營(yíng)養(yǎng)管破壞了正常的賁門(mén)功能，常發(fā)生胃-食管反流，頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)期使用也易導(dǎo)致患者不適、鼻腔黏膜潰瘍和糜爛等并發(fā)癥[3]，同時(shí)，經(jīng)內(nèi)鏡放置營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備及技術(shù)要求，放置的營(yíng)養(yǎng)管徑較細(xì)，只能灌注流體食物，存在對(duì)瘺口的進(jìn)一步擴(kuò)大損害及放置失敗等并發(fā)癥。

對(duì)上消化道瘺的患者，對(duì)何達(dá)到有效控制腹腔炎癥而又能進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，我們選擇性的對(duì)瘺出物無(wú)局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)有大量積液的上消化道瘺患者行再次開(kāi)腹清理并行空腸置管造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，11例患者，10痊愈，1例死亡，瘺口愈合時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)45 d，平均 32 d。無(wú)腹腔感染、皮膚潰爛、腹腔出血者及腸梗阻。我們的體會(huì)是：①再次剖腹腹腔清理徹底，重新多處放置引流管引流效果更好，有利于控制腹腔炎癥。②我們應(yīng)用輸液延長(zhǎng)管行空腸置管造口，管徑較粗，可以通過(guò)造口管注入個(gè)性化自制勻漿食物，患者耐受性好，便于取材及實(shí)施，能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，價(jià)格低廉。③再次手術(shù)僅行腹腔清理引流及放置空腸置管造口，而對(duì)瘺口不進(jìn)行任何處理，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，瘺口可以愈合。④在首次手術(shù)時(shí)，估計(jì)術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺可能性大的患者，可同時(shí)行空腸置管造口，腹盆腔等處放置雙腔引流管，為吻合口瘺發(fā)生后提供治療條件。

再次開(kāi)腹行腹腔清理空腸置管造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以及時(shí)有效清理腹腔瘺出物，控制腹腔炎癥，空腸置管可提供有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持，雖然再次手術(shù)對(duì)患者存在再次打擊的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)瘺出物無(wú)局限伴有彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)有大量積液的患者，仍可取得較好的治療效果。

[1] 張紅衛(wèi),黎洪浩,王捷.持續(xù)腹腔沖洗引流治療消化道瘺.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(3): 237-238.

[2] Koretz RI. Is nutritional sopportworthwhile?. Cambridge:CambridgeUniversify Press, 1994: 156-191.

[3] Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, et al. Enteral nutritionduring the treatmentofhead and neck carcinoma: is a percutane-ous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?.Cancer, 2001, 91(9): 1785-1790.

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