妊娠合并糖尿病診治進展

蔡昭美

廣西北海市衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院，廣西北海 536100

妊娠合并糖尿病(GDM)主要是指在妊娠期間初次發(fā)生的程度不同的高血糖。若在妊娠期間發(fā)生GDM，那么妊娠就具有很大的危險性，不僅對母體有影響，還對嬰兒的健康產(chǎn)生制約，盡管GDM癥狀在生產(chǎn)結(jié)束后就會恢復(fù)如常，然而在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病的概率也是非常高的，同時胎兒長期處在高糖的環(huán)境中，可以導致胎兒發(fā)育異常，也會增加胎兒在未來患糖尿病的可能[1]，所以，要及早發(fā)現(xiàn)、全面干預(yù)、積極治療?，F(xiàn)報道如下。

1 篩查和診斷

1.1 妊娠合并糖尿病的診斷

以下的標準中若有一條相符便診斷為GDM:①有2次或更多次FBG值不低于5.8mmol/L。②在OGTT的4項數(shù)值中有2項已經(jīng)超過常規(guī)范圍。③50gGCT60min內(nèi)的血糖值超過11.1mmol/L，同時FBG已經(jīng)高于5.8mmol/L[2]。為了便于管理，將GDM分成不同級別，A1級:FBG＜5.8mmol/L,控制飲食，在飯后120min后血糖值已經(jīng)＜6.7mmol/L；FBG＞5.8mmol/L,控制飲食，經(jīng)飲食控制,在飯后120min后血糖值已經(jīng)超過6.7mmol/L，屬A2級。

1.2 試驗糖耐量

我國通常選擇75gOGTT。其中OGTT的操作方法為：OGTT前3d飲食要正常，攝取碳水化合物的量不得低于150～200g/d,FBG檢查前8～14h不得進食，接著把75g的葡萄糖置于200～300mL的水中,服用時間為5min，分別在葡萄糖使用前以及葡萄糖使用后的1h、2h、3h時抽取靜脈血,測量其血漿葡萄糖數(shù)值[3]。評價標準為:以上各項的常規(guī)血糖值依次為5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/L[4]。若有兩項甚至更多的數(shù)值超過常規(guī)范圍，那么被診斷是妊娠合并糖尿病癥。若僅有一項超標則診斷是糖耐量異常。

1.3 篩查及診斷妊娠合并糖尿病

對于GDM的孕婦而言，一般不會有顯著性的癥狀，未經(jīng)檢測空腹內(nèi)的血糖值是很難確診的，所以應(yīng)該在妊娠24～28周內(nèi)進行檢測[5]，因為這一時期的胰島素能量達到最大，同時還能夠避免一些由于糖尿病給母嬰帶來的不利：①50gGCT(葡萄糖負荷試驗)的時間:無GDM高危因素的孕婦當其妊娠期在24～28周時，要進行50gGCT。若孕婦具有導致GDM的高危因素，那么在第一次接受檢查的時候要予以50克GCT,假設(shè)其血糖值在常規(guī)范圍內(nèi)，那么在妊娠24周時再予以50gGCT[6]。②GDM的高危因素包括:足月的新生兒有呼吸窘迫綜合癥分娩史、死胎史、胎兒畸形史、自然流產(chǎn)史、GDM史、巨大兒分娩史、早孕空腹尿糖陽性、多囊卵巢綜合癥患者、糖尿病家族史、肥胖等。若孕婦有以上因素，那么要及時予以排查[7]。③排查方法:隨機服用50g葡萄糖(置于200mL的水中),服用時間5min,1h后抽取微量末梢血或靜脈血檢查其血糖。若血糖不低于7.8mmol/L，則50gGCT異常,要予以75g或100gOGTT；50gGCT1h的血糖值超11.1 mmol/L，應(yīng)先進行FBG檢查，若FBG超過5.8mmol/L,那么無需再進行OGTT,若FBG在常規(guī)范圍內(nèi)要馬上予以O(shè)GTT檢查[8]。倘若妊娠24～28周檢測均正常，但是在妊娠晚期檢測出胎兒為巨大兒、羊水量多等，應(yīng)進行多次排查。

2 治療妊娠合并糖尿病

2.1 飲食療法

部分學者[9]覺得GDM患者每天的總熱量應(yīng)該為標準體重×25～30kcal。以此為前提，應(yīng)加150kcal到妊娠前半期,350kcal到妊娠后半期。kg(標準體重)=cm(身高)-105,其中三大營養(yǎng)素比例為:每天的總熱量中有50%～60%的碳水化合物,15%～20%的蛋白質(zhì),20%～30%的脂肪,BMI(體重指數(shù))=kg(孕前體重)/m2(身高2),18:00～24:00正常,低于18是消瘦體型,超過24是超重,超過25是肥胖體型[10]。假設(shè)體型肥胖或超重,應(yīng)適當?shù)慕档椭镜臄z入量，加大碳水化合物的比例。假設(shè)體型消瘦,應(yīng)加大脂肪的比例。用餐的次數(shù)分成3小餐、3大餐,每餐熱量的攝入分別是早餐20%、中餐35%、晚餐30%[11]。早中晚的補充量為5%。據(jù)臨床證明，食物治療是最難把握的方法，為了保證食物治療的效果，部分學者[12]指出選擇同類熱量食物取代脂肪量高的食物，這不僅滿足患者對食物的需要，還能夠均衡膳食，治療效果顯著。

2.2 運動治療法

適當運動能加強機體對胰島素的敏感性,同時促進葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助[13]。GDM患者要在用餐結(jié)束后適當?shù)倪\動。但是運動的時間應(yīng)在20～30min內(nèi)，運動時心率每分鐘不得超過120次[14]。運動項目要有一定的節(jié)奏性，不宜過于激烈。然而，先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。

2.3 胰島素

當飲食調(diào)整3～5 d的時候?qū)υ袐D進行全天血糖監(jiān)測，若患者出現(xiàn)以下癥狀一定要選擇胰島素予以治療：患者的血糖不能得到很好地控制甚至是胎兒過大時；飲食控制后有酮癥或由于熱量增加血糖高于標準時；當GDM達到A2級時；研究還表明[15]BMI≥30的GDM患者亦必須應(yīng)用胰島素治療。經(jīng)過臨床治療得出選擇胰島素治療能夠有效地避免巨大兒的出現(xiàn)。對于GDM患者而言，最好的藥物治療選擇便是胰島素?，F(xiàn)在,胰島素基本上都是人工合成的，在孕期使用不會導致抗體的形成[16]。中效胰島素與皮下注射短效融合使用是較普遍的方法。胰島素的劑量一般是以受孕時間和孕婦體重計算的，而后依據(jù)病人的血糖情況適當予以調(diào)整[17]。若重復(fù)皮下注射胰島素后患者依舊呈高血糖狀況，如條件許可應(yīng)選擇胰島素泵。臨床表示胰島素泵在效果上要優(yōu)于皮下注射胰島素。超短效的人胰島素類似物在藥效上的發(fā)揮速度要超過一般的人胰島素,其藥效時間短，在妊娠期餐前應(yīng)用能夠有效控制孕婦餐后血糖,而且下餐前出現(xiàn)發(fā)生低血糖的幾率也減少，其效果比胰島素治療的更顯著[18]。

2.4 口服藥物

現(xiàn)在關(guān)于GDM的研究，較為熱門的一個話題就是優(yōu)降糖。研究表明[19]優(yōu)降糖的胎盤通透性極低,有學者比較了優(yōu)降糖和胰島素治療GDM的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)降糖與胰島素,有相同的療效,得出GDM患者的妊娠情況的好壞重點就在于是否能夠有效地控制血糖。就其他的口服降糖藥而言，例如二甲雙胍，它是FDA驗證通過的B類藥物,現(xiàn)在研究并沒有察覺出它會對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生任何副作用，能有效地抑制GDM的發(fā)展 。2008年在美國婦產(chǎn)科學會上表示,若孕期口服的降糖藥在沒有證實其有效性及安全性時，是不允許在臨床中大量使用的，然而可以根據(jù)患者的情況選擇適當?shù)目诜堤撬帯?/p>

[1]楊慧霞.妊娠合并糖尿病的診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(1):5-8.

[2]陳正瓊,成婭.妊娠期糖尿病篩查和診斷研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(6):338-341.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):475-477.

[4]湯佩玲,胡淑君.50例妊娠合并糖尿病孕婦的妊娠期管理分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(1):32-33.

[5]楊慧霞.妊娠合并糖尿病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:270-271.

[6]袁道英.食物替換法在糖尿病患者飲食治療中的運用[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2008,6(2):64-65.

[7]李迺珺,韓姹,牛秀敏.妊娠糖尿病的診斷和治療[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2007,27(5):357-359.

[8]姚愛東,陳念嫦,蔡銀科,等.胰島素泵治療糖尿病合并妊娠的臨床觀察及護理[J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(19):3498-3499.

[9]翟桂榮,楊慧霞.人胰島素類似物在妊娠合并糖尿病中的應(yīng)用評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(6):470-472.

[10]LangerO,Yogev Y,Xenakis EM,et al.Insulin and glyburide therapy:dosage,severity levelofgestationaldiabetes,and pregan-cy outcome[J].Am JObstet Gyneco,l 2005,192(1):134-139.

[11]潘淑芬,鐘進,郭曉玲,等.妊娠期糖尿病治療及分娩時機選擇的探討[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(21):83-84.

[12]張眉花.妊娠合并糖尿病與2型糖尿病的關(guān)系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007,23(6):422-423.

[13]張金芝.妊娠期糖尿病篩查和治療進展[J].海南醫(yī)學,2008,19(7):64-65.

[14]張慧英,牛秀敏.妊娠期糖尿病的病因?qū)W研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):452-454.

[15]ACOG Practice Bulletin.Pregestational diabetesmellitus[J].ObstetGyneco,2005,105:88-93,675-685.

[16]叢林.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療 [J].安徽醫(yī)學,2009,30(4):364-365.

[17]董玉英.飲食療法—妊娠糖尿病的治療基礎(chǔ)[J].糖尿病新世界,2007(5):36-37.

[18]魏玉梅,楊慧霞.口服降糖藥妊娠期應(yīng)用評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):414-416.

[19]劉登巖,于健,周素嫻,等.妊娠糖尿病患者抵抗素水平的改變及臨床意義[J].大連醫(yī)科大學學報,2008（30）:334-335.