新生兒同步換血療法治療溶血病的護(hù)理體會(huì)

張俊霞

新生兒同步換血療法治療溶血病的護(hù)理體會(huì)

張俊霞

目的通過(guò)對(duì)26例新生兒進(jìn)行換血治療探討動(dòng)靜脈同步換血療法的治療效果及護(hù)理措施。方法開(kāi)放一條動(dòng)脈管道首選撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈用于抽血，建立兩條靜脈通道宜選擇大隱靜脈、股靜脈、或者頭皮靜脈用于輸血或補(bǔ)液。結(jié)果換血后血清膽紅素明顯下降。結(jié)論同步換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥尤其是溶血最有效的方法。

新生兒；溶血?。煌綋Q血療法；護(hù)理

新生兒重度高膽紅素血癥不及時(shí)采取措施，易發(fā)生核黃疸，一旦發(fā)生核黃疸，病死率及致殘率均較高[1]。換血療法的主要目的是去除體內(nèi)過(guò)高的間接膽紅素，使之下降至安全水平，防止核黃疸，以及去除附有抗體的嬰兒紅細(xì)胞及存在于血中的游離抗體。此外換血可以糾正貧血，治療嚴(yán)重?cái)⊙Y及防止心力衰竭。

新生兒換血指征：生后24 h內(nèi)血清膽紅素達(dá)到256 μmol/L、48 h達(dá)到342 μmol/L生后72 h達(dá)到427.5 μmol/L、出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀者，胎齡小于35周的早產(chǎn)兒可適當(dāng)放寬指征[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒共26例：男15例、女11例、足月兒18例、早產(chǎn)兒8例；其中非溶血患者3例、ABO溶血18例、Rh溶血5例；黃疸出現(xiàn)時(shí)間為生后2 h～5 d,于2011年1月至2012年12月共換血26例，均取得良好效果。

1.2方法

1.2.1操作前準(zhǔn)備 ①首先最好在層流房間進(jìn)行，如果沒(méi)有層流必須提前做好空氣消毒至少1 h以上，室溫要穩(wěn)定，維持在25～28°，預(yù)熱好輻射臺(tái)，做好保暖。②人員準(zhǔn)備操作前患兒需要安靜,必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜。禁食、水4 h，以防術(shù)中誤吸或嘔吐，至少需要4人操作，一名醫(yī)生、三名護(hù)士，其中一名負(fù)責(zé)穿刺的高年資護(hù)士需要有扎實(shí)的解剖知識(shí)，操作熟練，一名助手幫助完成穿刺，還有一位護(hù)士負(fù)責(zé)觀察病情并隨時(shí)記錄。③血液準(zhǔn)備:最好選擇新鮮全血，血源選擇應(yīng)慎重，有研究表明，使用同型全血換血可以快速降低黃疸[3]。ABO溶血病用O型紅細(xì)胞和AB型血漿等份混懸液(O型血其抗a抗b效價(jià)<1 ∶ 32)，Rh溶血病宜采用和母親相同的Rh血型。④ 物品及藥品:準(zhǔn)備搶救車(chē)、立式注射泵、心電監(jiān)護(hù)打開(kāi)血壓測(cè)量、復(fù)蘇氣囊、穿刺用物,準(zhǔn)備生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣，苯巴比妥針一支、留置針、5 ml注射器若干。

1.2.2換血方法 患兒仰臥，置于輻射臺(tái)。連接監(jiān)護(hù)儀調(diào)節(jié)血壓測(cè)量每30 min一次設(shè)定報(bào)警值，護(hù)士開(kāi)放1條動(dòng)脈通道，首選撓動(dòng)脈，在第二腕橫紋處朝著波動(dòng)最明顯方向進(jìn)針，角度30～45°，穿刺成功后取出針芯接上三通管，三通接頭一端接上充滿肝素生理鹽水的延長(zhǎng)導(dǎo)管，用50 ml注射器由注射泵勻速注入，另一端接輸液器作為排血通道，由注射泵控制排血速度，排血管末端放置在量筒里便于測(cè)量排血量[4]。輸血通道未建立前先關(guān)閉排血通道。接著外周靜脈穿刺后連接輸血器，經(jīng)過(guò)輸血泵接血袋，用來(lái)輸血。另外一個(gè)靜脈用于輸入鈣劑，每置換100 ml血補(bǔ)鈣一次，根據(jù)病情術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?。注意?dòng)、靜脈最好不要選擇同一肢體，也不要離得太近，以免輸入的血液很快被換出。然后同時(shí)打開(kāi)輸血、排血通路，開(kāi)始同步換血，開(kāi)始時(shí)排血泵速度先調(diào)至100 ml/h，10 min后每小時(shí)增加20 ml，30 min后速度增至150～200 ml/h。輸血泵速度根據(jù)排血泵速度作相應(yīng)調(diào)整合適后勻速換血。換血時(shí)定時(shí)檢測(cè)血壓、氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整輸血及排血速度，切記要在剩余血量大約30 ml時(shí)提前停止排血但要繼續(xù)輸血。操作后準(zhǔn)確記錄換血時(shí)間、輸血量、抽血量及出入差、生命體征。

1.2.3護(hù)理措施 ①注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。換血后動(dòng)脈留置針要及時(shí)拔除，穿刺點(diǎn)要壓迫止血，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和感染。②術(shù)后6 h內(nèi)暫停喂養(yǎng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后2 h內(nèi)每30 min監(jiān)測(cè)生命體征，以后改為1次/2 h，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)報(bào)告，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，重度高膽紅素血癥換血后每4 h應(yīng)測(cè)血糖一次，并復(fù)查血清膽紅素。③ 靜脈滴注葡萄糖酸鈣時(shí)要保證血管通暢，觀察局部反應(yīng)，有無(wú)紅腫外滲，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除重新穿刺，以免引起局部壞死，并嚴(yán)格注意輸液速度，以免引發(fā)心臟驟停。④操作期間要注意速度不可太快，注意輸血、換血盡量做到真正同步，避免血容量不穩(wěn)定而導(dǎo)致血壓波動(dòng)。換血速度：換血總量為150～180 ml/kg，雙倍換血量換血時(shí)間不能少于1.5 h,最好在2～3 h內(nèi)完成。根據(jù)疾病的不同確定換血量，極低體重兒換血量酌情減少，速度應(yīng)慢。⑤換血后患兒最好置于暖箱中進(jìn)行保暖繼續(xù)藍(lán)光照射，藍(lán)光照射時(shí)注意補(bǔ)水，液體量要充足，觀察有無(wú)嗜睡、精神萎靡、肌張力低下、拒乳、抽搐、煩躁等核黃疸早期癥狀，以便早發(fā)現(xiàn)早做處理。

2 結(jié)果

2011-2012年在本院換血治療26例新生兒，血清膽紅素由換血前的平均(433.4±104.3)umol/L，到換血中的(273.9±83.7)umol/L，再到換血后的(214.7±71)umol/L平均換血量為426 ml，總換出率為67%。血清膽紅素平均下降1/3至1/2,效果明顯。其中24名患兒住院6～8 d痊愈出院，2名患兒換血后反彈嚴(yán)重，進(jìn)行了二次換血治療。

3 結(jié)論

經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血療法可以去除體內(nèi)過(guò)高的間接膽紅素，交換出致敏紅細(xì)胞和血中游離抗體，使之下降至安全水平，防止核黃疸，是治療新生兒重癥高膽紅素血癥最直接最有效的方法。此方法實(shí)用、安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 馬加寶，陳凱.早產(chǎn)兒晚期代謝性酸中毒33例臨床分析. 臨床兒科雜志, 2002,7:421-422.

[2] 吳圣楣，陳惠金，朱建幸，等. 新生兒醫(yī)學(xué):468.

[3] 高敏，任愛(ài)玲，張玉梅.外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒溶血病療效觀察護(hù)理研究，2005,19(28)：2589-2590.

[4] 吳本清.新生兒危重癥監(jiān)護(hù)診療及護(hù)理.人民衛(wèi)生出版社:416.

450012 鄭州市婦幼保健院