肺動脈栓塞64排螺旋CTA診斷價值

史恒瑞 趙建民

肺動脈栓塞是直接威脅患者生命的危重癥之一，在我國肺動脈栓塞發(fā)病率有增加趨勢，其危害性大，死亡率高，誤漏診率高。為了提高本病的認識，對本院2007.8～2013.2臨床疑似26例肺動脈栓塞病例進行64排螺旋CTA檢查。64排螺旋CTA在短時間內(nèi)一次掃描采集信息可獲得肺動脈的全貌影像，為肺動脈栓塞的快速診斷、治療以及預后的評價提供了可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年8月2013年2月在尉氏縣人民醫(yī)院進行64排螺旋CTA檢查并確診的26例肺動脈栓塞患者，其中男19例，女7例，年齡41～79歲，平均60歲。突發(fā)性呼吸困難、胸悶19例，咳嗽、咳痰4例，咯血、胸悶3例。9例有下肢靜脈曲張病史，6例有長期臥床病史，26例病例均在本院行64排螺旋CTA檢查證實，其中6例患者溶栓治療后半月進行了復查，3例血栓消失，1例明顯縮小，2例略有縮小。

1.2 儀器與掃描方法 使用日本東芝64排容積CT掃描儀，層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流自動。掃描方法:患者仰臥，足先進和出床掃，中心線位于下頜。經(jīng)肘動脈用高壓注射器注射非離子型造影劑碘普羅胺(370 mg/ml)30～35 ml。靜脈注射速率:3.0 ml/s，隨即以同樣的速率注入生理鹽水30 ml。注入對比劑同時啟動SureStart對興趣區(qū)進行單層面動態(tài)掃描，當主肺動脈CT值升至80～100 HU時，讓患者吸氣后屏氣，并自動觸發(fā)掃描。掃描范圍自膈面緣到肺尖。然后對原始數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)處理(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重建(MPR)及仿真內(nèi)窺鏡技術綜合評價分析。

2 結(jié)果

2.1 26例均檢出肺動脈栓塞，共累計84處肺動脈，栓子位于肺動脈主干僅2例，右肺動脈主干14處，左肺動脈16處，肺葉動脈39處，亞段肺動脈5處;6例患者溶栓治療后半月進行了復查，3例血栓消失，1例明顯縮小，2例略有縮小。

2.2 26例肺動脈栓塞CTA表現(xiàn):直接征象表現(xiàn)為肺動脈主干及分支充盈缺損。19處表現(xiàn)為附壁性充盈缺損，見血栓緊貼肺動脈血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影劑呈不規(guī)則充盈缺損;16處表現(xiàn)為完全截斷，表現(xiàn)為肺動脈連續(xù)性中斷，斷端粗糙;9處表現(xiàn)中心性充盈缺損，見血栓位于肺動脈中心，其周圍被高密度造影劑環(huán)繞，在不同的斷面形成“靶征”，VR圖像顯示為管腔局限性環(huán)形狹窄;另40處表現(xiàn)為混合性充盈缺損。間接征象表現(xiàn)為局限性肺紋理稀疏9例，合并肺動脈高壓14例，右心室增大9例，胸腔積液12例，肺內(nèi)滲出灶5例。

3 討論

肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征。肺動脈栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性、復雜性和無特異性，在歐美國家對肺動脈栓塞的漏誤診率高達70%。重癥肺動脈栓塞患者有41%會發(fā)生心臟驟停，其中64% ～95%最終死亡［1，2］。所以臨床需要一種簡便、快速、無創(chuàng)、準確的肺動脈栓塞診斷技術。胸部X線檢查無特異性，肺血管造影目前是診斷肺動脈栓塞的金標準，但屬有創(chuàng)檢查、并發(fā)癥多，死亡率高，診斷的可靠性隨管徑的變小而下降，因此在臨床應用有限。高端MRI基層醫(yī)院普及率低且成像時間長，患者不易接受。而64排螺旋CTA對肺動脈栓塞的診斷特異性及敏感性接近100%，由于其具有快速、直觀、密度分辨和空間分辨率高的特點，能夠充分滿足臨床醫(yī)生和患者的需求，現(xiàn)已成為急診肺動脈栓塞診斷的最重要、最實用的診斷技術［3］。

要及時全面地對肺動脈栓塞作出正確診斷，提高小栓子的檢出率，正確的掃描技術是關鍵，高質(zhì)量的VCTPA圖像是診斷肺動脈栓塞的基礎條件。筆者結(jié)合文獻認為:①術前準備是檢查肺動脈栓塞成敗的關鍵，熟練操作是技術保證。②應選擇不良反應少，安全系數(shù)高，血管強化明顯，腔靜脈偽影小，病變顯示良好的370 mgI/ml的非離子造影劑。③采用從膈面向肺尖掃描，可盡量減少呼吸運動產(chǎn)生的偽影，提高圖像質(zhì)量，而且可以避開因上腔靜脈內(nèi)過高濃度的造影劑產(chǎn)生的放射狀偽影干擾。④圖像后處理:重建應限制在縱隔和中心肺動脈，調(diào)整合適的窗寬和窗位，在橫斷面、矢狀面、冠狀面及斜面上行MPR、VR及MIP等重組技術對各級肺動脈及病灶作全方位、多角度觀察，以便最大限度顯示栓子的部位、形態(tài)、范圍及有無血管狹窄等情況，筆者認為觀察肺動脈栓塞圖像應以橫斷面為主，冠狀面、矢狀面為輔助，三者互相印證。

典型肺動脈栓塞的64排螺旋CTA表現(xiàn)。直接征象表現(xiàn)為:血管內(nèi)中心性或偏心性充盈缺損和肺動脈完全阻塞。中心性缺損呈軌道征，好發(fā)于血管分叉處。間接征象:①肺動脈高壓，中心肺動脈擴張。②周圍分支纖細，構(gòu)成殘根征。③右心功能不全，心影增大，胸腔積液，胸膜肥厚等。④相鄰肺野內(nèi)密度不均呈馬賽克樣變現(xiàn)，和肺內(nèi)多發(fā)楔形或類圓形，形態(tài)飽滿，基底貼近胸膜，尖端圓頓、指向肺門的肺梗塞變現(xiàn)，梗死灶內(nèi)可見網(wǎng)格、含氣支氣管征、小空洞等?；撞啃啬げ灰?guī)則增厚，病程長者尖端可見索條狀纖維化。如通過準確治療，肺缺血灶密度淺淡，消失很快。

總之，64排螺旋CTA能清晰顯示肺動脈栓塞的直接征象和間接征象，64排螺旋CTA具有準確、快速、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可立體、直觀地觀察到肺動脈血栓的大小、分布及范圍并可觀察肺內(nèi)間接改變，是目前臨床診斷及評價療肺動脈栓塞最有效最可靠方法。

［1］ 周旭輝，李子平，譚國勝，等.急性大面積肺動脈栓塞癥溶栓治療的動態(tài)CT觀察.中華放射學雜志，2005，39(3):256-261．

［2］ 陳廣，馬大慶，賀文，等.多層螺旋CT肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果對照 .中華放射學雜志，2004，38(10):1069-1071．

［3］ 王青，馬祥興，李傳福，等.16排螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用.中華放射學雜志，2004，38(7):711-713．