剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的臨床處理體會(huì)

樊虹

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中罕見的一種［1］。伴隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，剖宮產(chǎn)后瘢痕部位的妊娠率也隨之提高，該病具有低發(fā)生率高危險(xiǎn)性。本院通過回顧性分析2010年10月份至2011年11月份收治的46例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的臨床發(fā)生特點(diǎn)、處理方法進(jìn)行了探討總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月份至2011年11月份收治46例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者，年齡在22～36歲，平均年齡為(29.5±3.6)歲。剖宮產(chǎn)后距離本次妊娠的最短時(shí)間為10個(gè)月，最長時(shí)間達(dá)12年，所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。在46例患者中，有3例患者在剖宮產(chǎn)后曾行2次藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn);有5例患者在剖宮產(chǎn)后曾行1次藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)。其余患者無妊娠史。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 停經(jīng)史 在本組剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者中，所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間在40～66 d不等，尿HCG陽性;血HCG比同期妊娠患者高。

1.2.2 陰道不規(guī)則流血 本組46例患者均伴有陰道流血，其中有23例患者為少量的陰道流血;有13例患者的陰道流血量與月經(jīng)量相差不多;有10例患者的陰道流血量多于月經(jīng)量。

1.2.3 患者腹痛 在本組46例患者中，有25例患者伴有輕微腹痛;有11例患者未感覺到腹痛;有10例患者腹部疼痛較為劇烈。

1.3 輔助檢查 對患者行血HCG與尿HCG。本組46例患者的尿HCG均呈陽性，血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值均明顯升高(正常值為0～10 U/L)，為1200～126346 U/L，平均為11236.8 U/L。

陰道B超顯示:子宮增大、內(nèi)膜變厚、回聲均勻，子宮內(nèi)未見妊娠囊，在宮內(nèi)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，且包塊凸向?qū)m腔內(nèi)，周邊的血流豐富，妊娠囊和膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層關(guān)系分級診斷，將其分為四級。0級:未累及肌層，與肌層分界清楚;1級:輕微累及肌層，但與肌層分界較為清楚;2級:位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清;未累及漿膜層;3級:團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。

1.5 治療方法 患者采取手術(shù)治療，如果在清宮術(shù)中出現(xiàn)不可控制的大出血，應(yīng)該以患者的性命為主，立即實(shí)施子宮切除術(shù)。此外宮腔鏡下孕囊去除術(shù)適用于孕囊向?qū)m腔方向生長。

1.6 療效診斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:患者陰道出血逐漸減少直至沒有，血β-HCG值降低恢復(fù)正常，再復(fù)查時(shí)B超顯示子宮切口瘢痕處無明顯占位;失敗:指患者最終切除子宮。

2 結(jié)果

本組46例患者均有剖宮產(chǎn)史，其中22例患者首診出現(xiàn)誤診，誤診率達(dá)到47.83%。11例患者在人工流產(chǎn)過程中出現(xiàn)陰道大出血，有9例患者行急診子宮次全切除術(shù)，2例患者通過加用甲氨蝶吟化療后，治療成功。22例患者用藥物化療后，再行清宮術(shù)，保守治療成功。13例患者行子宮病灶切除并修補(bǔ)子宮，保留子宮成功。所有患者通過B超檢查診斷分級:其中13例患者為0級;15例患者為1級;12例患者為2級;6例患者為3級。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠。在目前，CSP的病因尚不明確，一些研究認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)后引起的子官內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕開裂等因素有著密切關(guān)系。

目前國際上對于該疾病的治療尚無明確治療方法，其主要的幾種治療方法是:藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞治療、病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)等。這些治療方法的主要目的是殺死胚胎，減少出血，盡可能的保留患者的生育能力，但是該疾病的治療方法需要針對患者的自身情況而制定。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠在臨床診斷中，由于其臨床癥狀沒有特異性，大多為停經(jīng)并伴有陰道出血，再加上人們對于該疾病是認(rèn)識尚淺，常常會(huì)出現(xiàn)誤診，且誤診率較高［3］。往往會(huì)因誤診或盲目施治刮宮，而發(fā)生子宮破裂、大出血甚至切除子宮，對患者造成非常嚴(yán)重的不良后果。因此，可以通過B超的分級診斷，對疾病進(jìn)行鑒別分析，對患者采取針對性的治療方法。與此同時(shí)，在手術(shù)的過程中，要注重剖宮產(chǎn)的手術(shù)技術(shù)，特別是對切口的縫合技術(shù)，以免造成子宮切口愈合不良。只有提高手術(shù)的質(zhì)量，才能盡一步減少CSP的發(fā)生。

綜上所述，凡有剖宮產(chǎn)史的患者在再次受孕時(shí)，存在子宮瘢痕部位妊娠的可能性。必須做到早期診斷、早期治療，確診后禁止行刮宮術(shù)?？傊?，要逐步提高對子宮瘢痕部位妊娠的認(rèn)識和警惕性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要早期采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，避免子宮切除，為患者保留生育能力。

［1］ 王振文．剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的診斷治療體會(huì)．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(13):2167-2137．

［2］ 陳艷紅．剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠33例臨床分析．中國基層醫(yī)藥，2012，19(1):29-30．

［3］ 陳蓮花．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠32例臨床分析．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(29):3827．