盆腔淋巴囊腫診療進(jìn)展

江東根 龐俊 羅云 高新

目前，臨床治療及預(yù)防盆腔淋巴囊腫的方法較多，其效果文獻(xiàn)報(bào)道不一，本文就盆腔淋巴囊腫的診療進(jìn)展作一綜述，探討盆腔淋巴囊腫的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)防措施，以期提高盆腔淋巴囊腫的診療水平。

1 盆腔淋巴囊腫的臨床特點(diǎn)

盆腔淋巴管分布廣泛，可分為內(nèi)、外側(cè)兩組。通常認(rèn)為髂內(nèi)血管周圍淋巴管為內(nèi)側(cè)組髂淋巴管，引流來(lái)自膀胱、前列腺、子宮、卵巢等盆腔臟器及會(huì)陰和臀深部的淋巴液。外側(cè)組髂淋巴管又分為內(nèi)側(cè)部、前部和外側(cè)部，其中內(nèi)側(cè)部位于髂外血管的前內(nèi)側(cè)，在盆腔手術(shù)時(shí)較易損傷，引流來(lái)自腹股溝、股收肌區(qū)域、生殖器及下尿路區(qū)域的淋巴液。盆腔淋巴囊腫發(fā)生的原因一般認(rèn)為是盆腔臟器手術(shù)過(guò)程中損傷淋巴管或行盆腔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中淋巴管斷裂，未結(jié)扎或結(jié)扎不確切，導(dǎo)致淋巴液外溢。并且原有淋巴循環(huán)紊亂至回流障礙，加之手術(shù)創(chuàng)面滲液及出血聚集于腹膜后死腔而形成盆腔淋巴囊腫。

盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率各家報(bào)道不一，其可能原因在于術(shù)式、隨訪期限、診斷手段的不同。泌尿外科住院患者淋巴囊腫多繼發(fā)于前列腺癌根治術(shù)并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有報(bào)道顯示前列腺癌根治術(shù)后50%的再干預(yù)是為了處理淋巴囊腫[1]。Orvieto等[2]分析了76例機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者資料，術(shù)后6～12周常規(guī)行盆腔CT掃描，51%的患者可發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫，但其中僅15.4%出現(xiàn)臨床癥狀，并指出盆腔淋巴囊腫形成風(fēng)險(xiǎn)與淋巴結(jié)清掃數(shù)目線性相關(guān)。與之不同，Gotto等[3]對(duì)4173例行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者進(jìn)行了隨訪，僅對(duì)出現(xiàn)淋巴囊腫可疑癥狀的患者行影像學(xué)檢查，而不進(jìn)行術(shù)后常規(guī)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示僅164例（4%）患者出現(xiàn)有臨床癥狀的淋巴囊腫，發(fā)現(xiàn)的平均時(shí)間為19 d。顯然并非所有淋巴囊腫均會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀而通過(guò)影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)，其自然病程中會(huì)出現(xiàn)淋巴囊腫體積、數(shù)目的變化。Tam等[4]的研究更詳細(xì)地說(shuō)明了這一點(diǎn)，他對(duì)108例因婦科腫瘤行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，術(shù)后定期行B超檢查了解淋巴囊腫發(fā)生率，隨時(shí)間的體積變化，風(fēng)險(xiǎn)因子及其與癥狀的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示44.4%的患者在隨訪期間出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)淋巴囊腫，81.2%的患者囊腫出現(xiàn)于術(shù)后2周。術(shù)后6周時(shí)96%的囊腫已經(jīng)出現(xiàn)，術(shù)后2周左右出現(xiàn)淋巴囊腫的患者在術(shù)后6月時(shí)僅36%的囊腫仍存在，而術(shù)后12個(gè)月時(shí)囊腫仍存在的比率為18%。

如前所述，并非所有淋巴囊腫均會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，其直徑小于5 cm時(shí)患者常無(wú)特殊不適，患者多因囊腫體積較大產(chǎn)生壓迫癥狀后而就診。有時(shí)可于腹股溝上方捫及圓形或橢圓形的囊性包塊，邊界清，可伴有局部壓痛。報(bào)道顯示壓迫癥狀主要表現(xiàn)為下肢腫脹、盆腔疼痛、輸尿管梗阻、繼發(fā)性感染和深靜脈血栓等[5]。Gotto等[3]的研究則更為詳細(xì)，其報(bào)道淋巴囊腫平均直徑為5 cm，患者就診最初主訴包括47%為發(fā)熱、40%為腹痛、37%為下肢浮腫、25%為生殖器官浮腫、22%為腹股溝區(qū)痛、9%為腹部浮腫、6%為背痛及5%為脅腹部痛。

超聲是探測(cè)淋巴囊腫簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的敏感方法。淋巴囊腫的超聲圖像表現(xiàn)為盆腔或腹股溝區(qū)的無(wú)回聲或液性暗區(qū)，無(wú)蒂、邊界清、基底部較寬，梭形、橢圓形或不規(guī)則形，壁薄光滑，內(nèi)部回聲均勻或不均勻[6]。因超聲可探測(cè)囊腫位置和形態(tài)、囊腫直徑、囊內(nèi)透聲、囊壁厚度及有無(wú)血流信號(hào)等，其可作為診斷盆腔惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫的可靠檢查。

2 盆腔淋巴囊腫的治療方法

并非所有淋巴囊腫均需臨床干預(yù)，Raheem等[7]研究指出前列腺癌根治術(shù)后有癥狀淋巴囊腫出現(xiàn)比率為3/5，并能自行消退，僅3%的患者出現(xiàn)有臨床癥狀的淋巴囊腫而需干預(yù)治療。盆腔淋巴囊腫治療的選擇取決于臨床癥狀嚴(yán)重程度，患者體質(zhì)，囊腫位置、大小，感染風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)情況等。主要治療方法包括囊腫單次或反復(fù)穿刺抽吸、置管引流、硬化治療、腔鏡或開(kāi)放手術(shù)治療[8]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流是治療盆腔淋巴囊腫最常見(jiàn)的方式之一[8]。盆腔淋巴囊腫單純置管引流雖然操作簡(jiǎn)單、成功率高、患者創(chuàng)傷小，但往往因引流放管時(shí)間較長(zhǎng)而延長(zhǎng)住院日，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，淋巴囊腫經(jīng)皮置管引流后復(fù)發(fā)率及感染率均較高[9]。因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生在置管引流的同時(shí)嘗試應(yīng)用各種硬化劑來(lái)治療淋巴囊腫，或直接行超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療。硬化劑種類繁多，文獻(xiàn)報(bào)道比較常用的硬化劑包括無(wú)水酒精、聚維酮碘、博來(lái)霉素、米諾環(huán)素及纖維蛋白凝膠等，其原理多為引起組織炎癥反應(yīng)和局部成纖維細(xì)胞及膠原纖維增生，從而使囊壁攣縮形成瘢痕黏附愈合。研究結(jié)果顯示硬化治療具有較高的安全性及有效性。Klode等[10]應(yīng)用聚乙二醇單十二醚泡沫治療了33例淋巴囊腫患者，結(jié)果顯示硬化治療（平均4 d）較置管引流（平均31 d）明顯恢復(fù)更快，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。Liu等[11]行淋巴囊腫超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，吸出囊液后向塌陷的囊腔內(nèi)注入單次劑量米諾環(huán)素，隨訪結(jié)果顯示囊腫完全消除率達(dá)74%，26%患者部分緩解，囊腫體積減少至少50%。囊腫完全消失的平均時(shí)間為3個(gè)月，隨訪40個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化療法是治療盆腔淋巴囊腫的首選方法。

此外，國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用中醫(yī)治療淋巴囊腫的報(bào)道。王華[12]報(bào)道應(yīng)用滑石粉治療盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫取得較好療效。淋巴液按中醫(yī)理論解釋屬水濕，而滑石粉有利水收澀之功效，滑石粉刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)， 導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)淋巴囊壁黏連，有閉合淋巴管的作用，可有效治療淋巴囊腫。李峰等[13]指出可應(yīng)用大黃、芒硝外敷預(yù)防盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫。大黃的有效成分為蒽醌類抗生素，具有廣譜抗菌、清熱解毒、活血祛瘀作用，芒硝的有效成分為硫酸鈉，具有消炎止痛、散結(jié)、消腫的作用。因此，大黃、芒硝外敷可作為盆腔淋巴囊腫的輔助治療方法。

腹腔鏡輔助手術(shù)因其微創(chuàng)、手術(shù)視野廣及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在各?？频膽?yīng)用越趨廣泛。Khoder等[14]提出了一種簡(jiǎn)單的兩通道腹腔鏡下盆腔淋巴囊腫“造袋術(shù)”，平均住院日2.3 d，所有手術(shù)患者平均隨訪19個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。其理論基礎(chǔ)是開(kāi)放囊腔后囊液可通過(guò)腹膜的強(qiáng)大吸收作用形成新的淋巴循環(huán)。而對(duì)于既往多次腹部手術(shù)史及腹腔鏡難以探及的深部囊腫則需開(kāi)放手術(shù)治療。此外，Hamed等[15]報(bào)道真空輔助囊腔關(guān)閉法是治療淋巴囊腫非常有效的療法，但價(jià)格較高，難于在我國(guó)等發(fā)展中國(guó)家推廣。

3 盆腔淋巴囊腫的預(yù)防措施

顯然，不管應(yīng)用何種方法治療淋巴囊腫，必然給患者在原有疾病基礎(chǔ)上帶來(lái)更大心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的預(yù)防甚為重要。研究報(bào)道開(kāi)放及腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率分別為61%和37%；開(kāi)放組中大淋巴囊腫發(fā)生率為27%，而腔鏡組為8%；其中3例有癥狀的淋巴囊腫均來(lái)自開(kāi)放組[16]。其原因可能在于腔鏡放大系統(tǒng)使局部顯露更清晰，減少了對(duì)非手術(shù)相關(guān)區(qū)域的干擾和破壞，而且腔鏡下淋巴管道的結(jié)扎更確切。因此，在病情及醫(yī)患雙方條件允許的情況下應(yīng)盡量選擇腔鏡下的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)外科觀念認(rèn)為盆腹腔手術(shù)后關(guān)閉腹膜可預(yù)防盆腔感染、腸粘連、腸梗阻及腹壁切口疝。然而最近研究顯示開(kāi)放腹膜腔并無(wú)增加術(shù)后并發(fā)癥，反而有利于腹腔積液的吸收，降低淋巴囊腫的發(fā)生率。Stolzenburg等[17]將100例行腹腔鏡下腹膜后前列腺癌根治術(shù)患者分成兩組，A組在手術(shù)結(jié)束時(shí)沿雙側(cè)髂外血管至閉孔窩方向開(kāi)放腹膜約4～6 cm，B組則未開(kāi)放腹膜。結(jié)果A組有3例（6%）患者發(fā)生淋巴囊腫，均無(wú)臨床癥狀，其他手術(shù)并發(fā)癥無(wú)增加；B組有16例（32%）患者發(fā)生淋巴囊腫，其中7例（14%）出現(xiàn)臨床癥狀并需手術(shù)干預(yù)。因此，越來(lái)越多的學(xué)者建議盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不關(guān)閉腹膜腔，以便腹膜能夠吸收滲出的淋巴液形成新的循環(huán)而預(yù)防淋巴囊腫的發(fā)生。

通常認(rèn)為盆、腹腔術(shù)后放置引流管可引出術(shù)野滲液，觀察有無(wú)吻合口瘺等病情變化或局部注藥治療等。最近一些研究則顯示術(shù)后放置引流管是淋巴囊腫形成的高危因素。Charoenkwan等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，從短期來(lái)看（術(shù)后4周），盆腹膜開(kāi)放時(shí)，淋巴囊腫的總體發(fā)生率及有癥狀淋巴囊腫的發(fā)生率在放置引流管組均較未放置引流管組高；術(shù)后12個(gè)月淋巴囊腫總體發(fā)生率兩組相當(dāng)，而有癥狀淋巴囊腫發(fā)生率在放置引流管組有升高趨勢(shì)。從而指出放置腹膜后引流管無(wú)益于預(yù)防盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的形成；開(kāi)放盆腹膜時(shí)，放置引流管是短期及長(zhǎng)期有癥狀淋巴囊腫形成的高危因素。其原因可能是由于引流管作為異物延遲了淋巴管的修復(fù)。建議臨床醫(yī)生在止血、結(jié)扎確切的情況下盡量避免放置引流管引流。

對(duì)于單極電凝及雙極電凝在淋巴囊腫形成方面的影響，也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。Park等[19]回顧性分析180例行根治性子宮切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者資料。A組為開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)中使用單極電凝并關(guān)閉腹膜，B組為腔鏡手術(shù)組，術(shù)中使用雙極電凝并開(kāi)放腹膜腔，兩組均放置引流管引流。結(jié)果顯示B組淋巴引流量更少，停留引流管時(shí)間及住院日更短，兩組淋巴囊腫的發(fā)生率分別為30.61%和6.10%。開(kāi)放手術(shù)中單極電凝的使用和狹窄的視野更易造成淋巴管結(jié)扎不完全及熱力損傷。而雙極電凝需要凝結(jié)的滲出脈管比例（總游離脈管的0.5%）明顯低于單極電凝（10.4%），因此損傷區(qū)域明顯更小，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率也更低[20]。

結(jié)扎釘夾（鈦夾）因其可快速、簡(jiǎn)便并可靠地鉗夾脈管組織而在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非常廣泛。Gallotta等[21]對(duì)30例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中使用結(jié)扎釘夾和雙極電凝的影響進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。結(jié)果顯示使用結(jié)扎釘夾組患者術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率是使用雙極電凝組的10倍以下。筆者認(rèn)為可能原因是結(jié)扎釘夾選擇性關(guān)閉了淋巴管道而阻止了淋巴液的滲出。因此，對(duì)于脈管豐富的區(qū)域應(yīng)更多地選擇鈦夾鉗夾。

此外，有研究顯示術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可降低淋巴囊腫的發(fā)生率。Kim等[22]認(rèn)為前列腺癌術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用奧曲肽可明顯降低淋巴囊腫的發(fā)生率。其對(duì)前列腺癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后3 d引流量仍大于200 ml/d的患者應(yīng)用奧曲肽，術(shù)后第3天開(kāi)始至拔除引流管的第2天。結(jié)果顯示奧曲肽組術(shù)后引流管停留時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，分別為（8.9±1.9）d和（12.1±3.8）d，住院日也縮短，分別為（9.9±3.1）d和（14.9±3.9）d。奧曲肽組盆腔淋巴囊腫發(fā)生率也較對(duì)照組降低4倍（4.6%和18%）。盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多種預(yù)防措施可有效降低其發(fā)生率；有癥狀淋巴囊腫需臨床干預(yù)治療，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療淋巴囊腫創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效滿意，值得臨床應(yīng)用推廣。

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