腓腸豆骨的臨床意義探討*

張磊 曾炎 屈尚可 包可 王琦

腓腸豆骨是臨床上常見的人體籽骨，由Pancoast[1]在1909年對膝關(guān)節(jié)腓腸肌肌腱內(nèi)籽骨研究時(shí)提出，因形似蠶豆?fàn)疃妹?。腓腸豆骨為膝關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)常出現(xiàn)的籽骨，常出現(xiàn)在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌腱內(nèi)，分為內(nèi)側(cè)腓腸豆骨和外側(cè)腓腸豆骨，Kawashima等[2]報(bào)道，腓腸豆骨可位于內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面的各個(gè)位置，但多集中在外側(cè)緣，外側(cè)腓腸豆骨的出現(xiàn)率為86.89%，且以骨性多見（55.74%）。外側(cè)腓腸豆骨與腓總神經(jīng)的關(guān)系密切，77.36%腓總神經(jīng)從腓腸豆骨的后下方通過，20.8%從其表面越過，僅1.8%從其前上方通過[3]。腓腸豆骨在男性中的出現(xiàn)率為40.3%，女性為50%；男性腓腸豆骨最長徑平均為9.18 mm，厚度為5.47 mm；女性最長徑平均為8.42 mm，厚度為5.36 mm[4]。腓腸豆骨可先天形成，也可后天形成，從事體力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)的人較多會(huì)出現(xiàn)，腓腸豆骨的出現(xiàn)可以減小肌腱與骨面之間的摩擦，變換肌的牽引方向，起到增加肌收縮效率及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。

隨著年齡的增長、運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度不當(dāng)、先天遺傳等原因可能會(huì)造成腓腸豆骨病變，如腓腸豆綜合征、腓總神經(jīng)麻痹、腓腸豆骨炎甚至骨折等，引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。但由于腓腸豆骨出現(xiàn)不恒定，并且大多數(shù)有腓腸豆骨的人并沒有較為明顯的臨床表現(xiàn)，其臨床意義常被忽視，易被誤診為如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及骨性贅疣，導(dǎo)致治療的延遲及膝關(guān)節(jié)鏡盲目使用等。

1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

在與腓腸豆骨聯(lián)系密切相關(guān)的疾病中，原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎所占的比例比較大。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于老年人的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，隨著社會(huì)人口的老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢。其特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。但關(guān)于本病的確切病因及病理機(jī)制仍未最終明確，一般認(rèn)為是多種致病因素造成的，引起關(guān)節(jié)解剖異常、關(guān)節(jié)囊病變和軟骨破壞所致。組織學(xué)上顯示軟骨表面碎裂，垂直裂隙，晶體沉積和血管入侵，以及修復(fù)的標(biāo)志-骨贅形成，最終軟骨全部脫失，軟骨下骨硬化及局灶性骨壞死[5]。腓腸豆骨在臨床的出現(xiàn)率較高，并且腓腸豆骨本身可能較易發(fā)生軟化，進(jìn)而誘發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)一系列細(xì)胞和酶的代謝變化，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。在原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，其總的出現(xiàn)率高達(dá)72%，且以雙膝多見，占總發(fā)生人數(shù)的82.6%[6]。

目前膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有健康教育、功能鍛煉、物理治療、針灸推拿、小針刀、中西藥療、手術(shù)治療、基因治療等，但沒有一種方法能夠抑制關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞，治療的目的主要在于緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。主要腓腸豆骨與膝關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系并不明確，其相互之間的關(guān)系作用機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 腓腸豆綜合征

腓腸豆綜合征是由膝關(guān)節(jié)后腓腸豆周圍組織無菌性炎癥而致的以腘窩疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。其主要原因是由于膝關(guān)節(jié)受到外傷、過度疲勞、運(yùn)動(dòng)時(shí)用力不當(dāng)?shù)龋痣枘c豆骨周圍無菌性炎癥反應(yīng)所致。急性炎性反應(yīng)主要是由于膝關(guān)節(jié)處伸直位時(shí)受傷引起；產(chǎn)生慢性勞損者多見于長久站立及行走等，腓腸肌及腓腸豆骨得不到充分休息而處于痙攣狀態(tài)。其主要表現(xiàn)為胭窩部的酸脹疼痛，偏于外側(cè)，常累及小腿后外側(cè)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。查體時(shí)可在腘窩處觸及蠶豆大小的活動(dòng)性硬結(jié)，局部壓痛較明顯，小腿后外側(cè)或可觸及一縱行條索狀物，且有壓痛。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示膝關(guān)節(jié)后可見邊緣光滑，形狀不一，黃豆或蠶豆大小的籽骨即腓腸豆。腓腸豆骨引起的損傷常被認(rèn)為是關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或骨性贅疣造成，進(jìn)而影響治療措施的制定。

腓腸豆綜合征中疼痛的產(chǎn)生主要是由于膝關(guān)節(jié)后腓腸豆周圍組織無菌性炎癥而造成，故針刀配合封閉治療的方法可行，并且切實(shí)有效[8]。

3 腓總神經(jīng)麻痹

造成腓總神經(jīng)麻痹癥狀的病因很多，但腓腸豆骨作為誘因容易被忽略，若不及時(shí)根除病因，晚期會(huì)造成腿部肌肉萎縮。腓腸豆骨出現(xiàn)的位置主要集中出現(xiàn)在股骨內(nèi)、外側(cè)髁的外側(cè)緣。若位于腓總神經(jīng)附近或腓腸豆骨過大，同時(shí)由于體力勞動(dòng)時(shí)胭窩部受外力長時(shí)間壓迫、膝關(guān)節(jié)突然屈曲，可引起腓總神經(jīng)麻痹?；颊甙Y狀表現(xiàn)為足不能背屈、伸趾障礙，膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)腘窩疼痛，以及不同程度的小腿外側(cè)和在足部前外側(cè)疼痛麻木和感覺障礙。查體是按壓腘窩腓腸豆骨所在區(qū)域，會(huì)造成腓總神經(jīng)沿途所支配的區(qū)域出現(xiàn)放射性疼痛，是腓腸豆骨造化成腓總神經(jīng)麻痹的特征表現(xiàn)之一。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示大致同腓腸豆綜合征。

臨床對于該病行相關(guān)檢查，如X線、MRI、肌電圖檢查等，明確診斷后，應(yīng)及早治療。此病對于傳統(tǒng)的藥物治療、中醫(yī)手法治療和物理治療效果并不明顯，而且易復(fù)發(fā)，不能根除。故臨床上常采用手術(shù)治療，如神經(jīng)探查松解術(shù)[9]，如果該病病因明確，手術(shù)切除腓腸豆骨治療可痊愈。

4 腓腸豆骨炎及其骨折

在激烈的運(yùn)動(dòng)中，起跳落地后重力以壓力的形式突然作用在腓腸豆骨上，造成其疲勞，發(fā)炎甚至骨折。此外，膝關(guān)節(jié)過伸，或者受到巨大的內(nèi)翻應(yīng)力會(huì)使腓腸豆骨韌帶緊張，腓腸豆骨受壓力加大，亦可造成腓腸豆骨骨折。其主要表現(xiàn)為腘窩部腓腸豆骨所在區(qū)域的紅腫熱痛，其壓痛明顯，可向小腿后外側(cè)牽拉放射性疼痛，屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛均明顯。查體是可觸及形狀大小不一的多個(gè)腫脹硬物，局部皮膚紅腫，膚溫稍高。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示腓腸豆骨有撕脫骨折，周圍密度稍高，有炎癥滲出。此病容易誤診為肌腱或肌肉拉傷，如不妥善處理，會(huì)影響治療效果。

腓腸豆骨炎及其骨折在臨床上極其少見，故對其的治療往往也不被人們所重視。腓腸豆骨炎的治療主要包括包括休息或（和）應(yīng)用抗炎藥物。可采用在超聲引導(dǎo)下在腓腸豆骨及股骨外側(cè)髁之間注射曲安西龍、2%利多卡因、0.5%布比卡因等藥物通常有效。嚴(yán)重或久病患者則需手術(shù)切除病變的籽骨。而對于腓腸豆骨骨折，應(yīng)盡量避免患肢的長時(shí)間站立、行走和運(yùn)動(dòng)，亦可在鞋中放墊子或特殊結(jié)構(gòu)的矯形器有助于緩解疼痛。如果疼痛持續(xù)存在，需手術(shù)摘除腓腸豆骨。

腓腸豆骨由于其產(chǎn)生原因并不明確，再加上其在臨床上所出現(xiàn)的不恒定性，所以目前對其產(chǎn)生機(jī)制、生理病理、臨床意義以及治療方法的研究并不完善，這也就使得其引發(fā)的疾病并不能引起大家足夠的認(rèn)識(shí)和理解，但是，隨著對膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及臨床工作的進(jìn)步，腓腸豆骨會(huì)逐步成為膝關(guān)節(jié)專業(yè)的一個(gè)重要課題。

[1] Pancoast H K.Radiographic statistics of the sesamoid in the tendon of the gastrocnemius[J].University of Pennsylvania Bullet，1909，22（1）：213.

[2] Kawashima T，Takeishi H，Yoshitomi S，et a1.Anatomical study of the fabella，fabellar complex and its clinical implications[J].Surg Radiol Anat，2007，19（8）：611.

[3] 曾蜀雄，伍國勝，董喜樂，等.腓腸豆骨的解剖學(xué)觀察及其臨床意義[J].解剖學(xué)雜志，2011，34（3）：385-387.

[4] Munk P，AIthathlol A，Rashid F，et al.MR features of a giant cyamella in a patient with osteoaahritis：diagnosis and discussion[J].Skel Radiol，2009，38（1）：91.

[5] 涂楊茂，張朝駒.中醫(yī)辨證治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（26）：12.

[6] 曾蜀雄，伍國勝，張傳森，等.腓腸豆骨的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義研究進(jìn)展[J].解剖與臨床，2010，15（6）：451.

[7] 馬林，孫呈祥.腓腸豆綜合征19例治療報(bào)告[J].中醫(yī)正骨，2002，14（1）：42.

[8] 郭志江，王輝，李紅梅.小針刀配合局部封閉治療腓腸豆綜合征38例[J].針灸臨床雜志，2002，18（7）：32.

[9] 張小明，王春胱，曹杰，等.腓腸肌籽骨增生致腓總神經(jīng)麻痹一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2（3）：356.