剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理

徐春慧

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠是異位妊娠，是行剖宮產(chǎn)后的一種臨床并發(fā)癥。目前，隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的相關(guān)報道也相應(yīng)增多。相關(guān)資料指出，臨床對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠診斷延誤常引起子宮破裂或陰道流血等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的情況下可危機(jī)孕婦及胎兒的生命。近年來，鄭州市第一人民醫(yī)院對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠給予高度重視，明顯地改善了剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床及預(yù)后。以2010年5月至2012年5月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的34例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的患者為研究對象，對該病的診斷及處理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年5月本院收治的34例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的患者為研究對象，年齡28～41歲，平均(32.1±2.5)歲;一次剖宮產(chǎn)史19例、二次剖宮產(chǎn)史14例;前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間12個月至9年，平均(4.2±1.5)年;孕齡43～120 d。所有患者均行子宮下段剖宮產(chǎn)，且前次剖宮產(chǎn)恢復(fù)良好;所有患者均有停經(jīng)史。

1.2 診斷 34例患者表現(xiàn)為人流時出血、人流后陰道流血或早孕期陰道不規(guī)則出血。對患者行B超檢查、血β-HCG監(jiān)測。檢查結(jié)果顯示，34例宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者停經(jīng)31～77 d，陰道不規(guī)則出血;4例患者陰道出血量大于月經(jīng)量，1例患者停經(jīng)77 d后大出血。

2 結(jié)果

34例患者中行B超下清宮術(shù)11例，其中，7例患者B超引導(dǎo)行人流治愈、2例二次清宮治愈、2例行清宮術(shù)時大出血給予介入治療，9例患者術(shù)前給予米非司酮治療，之后行清宮術(shù)。5例患者因失血性休克行子宮全切術(shù)，其中，3例患者清宮后大出血，2例患者首診出血。18例患者行子宮切開取胚和瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)，其中，8例為急診手術(shù)，10例患者出血失血性休克，立即給予輸血治療。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良，留下裂隙，當(dāng)患者多次刮宮時可能損傷子宮內(nèi)膜，此時，孕卵在裂隙或裂隙周圍著床發(fā)育長大可能會撐大裂隙;也可能因瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷或發(fā)育不良，孕卵著床后，胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入基層、穿透基層［1］。上述情況均因瘢痕愈合不良引起子宮瘢痕處妊娠。目前，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠病因尚未明確，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，其可能與孕卵發(fā)育或運(yùn)行有一定的關(guān)系。一般情況下都認(rèn)為，受精卵種植在上次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，子宮下段剖宮產(chǎn)切口缺少血供，引起修復(fù)不全或纖維化，最終瘢痕處會產(chǎn)生細(xì)微的縫隙，最終導(dǎo)致妊娠物侵入。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠臨床癥狀多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道無痛性流血，這可能是因為子宮瘢痕處肌層較薄、組織纖維化、收縮能力較差、影響胚胎發(fā)育等，而在妊娠早期，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕多表現(xiàn)為無痛性陰道不規(guī)則出血。本組患者中，1例患者停經(jīng)77 d后初次出血，且表現(xiàn)為大量出血合并失血性休克，這極有可能是因為停經(jīng)時間過長，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠植入瘢痕缺陷向腹腔內(nèi)或膀胱生長，從而引起深肌層血管破裂而導(dǎo)致大量出血。

近年來，隨著對該病機(jī)制認(rèn)識的加深，及早地診斷和治療該病有重要的臨床意義，不僅能保留患者的生殖能力，而且可降低其對患者的創(chuàng)傷。對于早期妊娠且發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠的患者可給予藥物治療。術(shù)前要測量患者血β-HCG濃度，肌肉注射20 mg甲氨蝶呤，1次/d，連續(xù)治療2～5 d，同時可輔助米非司酮治療，25 mg每隔12 h口服1次，連續(xù)服用2～5 d，也可以宮頸注射天花粉者，輔助口服米非司酮，血β-HCG濃度下降的同時，可輔以甲氨蝶呤治療［2］。在藥物治療期間要密切監(jiān)測患者陰道流血情況，1周做1次超聲檢查，2周測量1次血β-HCG濃度，直至血β-HCG濃度正常。早期除了藥物治療外，還可以根據(jù)患者孕周、胚囊直徑、血β-HCG濃度、出血量等選擇刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、局部病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)或?qū)m腹腔鏡等治療方法，而晚期子宮瘢痕妊娠因出血過多常采用子宮切除術(shù)。對于人工流產(chǎn)刮宮出現(xiàn)大出血的患者，應(yīng)立即停止刮宮，使用宮縮藥物，對于出血不止的患者要使用碘仿紗條填塞，同時肌內(nèi)注射10～20 mg甲氨蝶呤，每隔12 h注射1次，連續(xù)注射2 d，紗條48 h內(nèi)取出。刮宮時若發(fā)生穿孔應(yīng)立即改行剖腹探查，并根據(jù)患者病變位置、周圍的情況和患者對生育的要求確定手術(shù)方式。對于人工流產(chǎn)術(shù)后大出血，且紗條填塞效果不好的情況，可選擇子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈止血，一般選擇明膠海綿微粒作為填充物，這樣可以達(dá)到較好的止血效果。對于破裂較小的子宮瘢痕處妊娠可選擇腹腔鏡手術(shù)，其在協(xié)助診斷的同時還可以行局部切除，臨床經(jīng)驗表明，腹腔鏡手術(shù)效果較好;而對于足期子宮瘢痕處妊娠或中期妊娠的患者，應(yīng)根據(jù)實際情況切除瘢痕，但對于腹腔內(nèi)積血過多、破裂位置周圍血管怒張無法控制的情況下，可行全子宮切除或次全子宮切除［3］。

對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠主要在于臨床的早期診斷，考慮到子宮瘢痕妊娠部位的特殊，對有剖宮產(chǎn)史的妊娠者就診時，臨床醫(yī)師要特別注意妊娠著床部位，并做好子宮瘢痕處妊娠的預(yù)防措施。目前，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠是一個有待進(jìn)一步研究、解決的問題，對剖宮產(chǎn)及子宮瘢痕處妊娠給予深入的研究對于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的臨床處理會有極大的幫助。

［1］ 戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠．實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(6):339-341．

［2］ 劉蓉，曾文潔.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的綜合治療．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，12(4):412-413．

［3］ 梁寶權(quán).203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析．實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):391-394．