急性百草枯中毒的臨床診療分析

成中鳳

百草枯是一種速效滅生性除草劑，具有觸殺作用和內(nèi)吸作用[1]。它對(duì)人體的毒性極大，又因?yàn)槟壳皼]有特效藥，口服中毒死亡率極高。研究顯示，10～15 ml百草枯溶液（20%）即可使中毒者死亡，是目前人類急性中毒致死率最高的除草劑[2]。百草枯中毒可致多器官功能損害甚至衰竭，因其病程發(fā)展迅速，且具有不可逆性，預(yù)后極差。因此，臨床上對(duì)于百草枯中毒患者應(yīng)盡可能早期診斷，及時(shí)搶救，積極治療，這是挽救患者生命、改善預(yù)后的重要途徑。2003-2009年本院收治急性百草枯中毒患者30例，并對(duì)其進(jìn)行了搶救，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003-2009年本院收治的急性百草枯中毒患者30例，均為服毒自殺者。其中男12例，女18例；年齡19～62歲，平均（42.4±10.2）歲。服藥至入院進(jìn)行洗胃的時(shí)間為 1～28 h，平均 11 h；服藥量 5～250 ml，平均（35.0±12.5） ml，其中<10 ml者16例，10～20 ml者9例，>20 ml者5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者入院后均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損害、口咽部疼痛、吞咽困難、惡心、嘔吐，以及上腹部或胸骨后燒灼感。部分服毒量大、病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重的患者，于入院后2～3 d出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、意識(shí)障礙、大小便失禁等心、肝、肺、腎及消化系統(tǒng)功能損害，甚至是多器官功能衰竭。

1.3 輔助檢查 21例患者白細(xì)胞水平升高，達(dá)到（110～530）×109/L；11例患者尿常規(guī)異常，尿蛋白陽性6例，隱血陽性5例；6例患者凝血功能異常；4例患者心肌酶升高；17例患者腎功能異常，尿素氮范圍7.58～35.7 mmol/L，肌酐范圍162～911 μmol/L；12例患者肝功能異常，其中AST范圍90～2670 U/L，ALT范圍90～4750 U/L；18例患者血?dú)夥治霎惓?，低氧血癥11例，酸中毒7例；16例患者肺部CT檢查異常（23例患者進(jìn)行此項(xiàng)檢查），兩肺小片狀高密度影5例，毛玻璃樣改變8例，胸腔積液4例，肺水腫3例，氣胸3例；20例患者心電圖異常，竇性心動(dòng)過速14例，竇性心動(dòng)過緩1例，ST-T改變8例，QT間期延長(zhǎng)2例。

1.4 搶救與治療 所有患者盡快給予洗胃，采用2%碳酸氫鈉液洗胃至洗出液澄清為止，并用2%碳酸氫鈉液漱口，以清除口腔內(nèi)殘留的有毒液體，阻止百草枯的吸收。洗胃完畢后用15%漂白土混懸液200 ml+20%甘露醇200 ml、每4小時(shí)進(jìn)行一次導(dǎo)瀉，至糞便不含綠色百草枯為止[3]。病情發(fā)展不同的患者選用不同的救治措施，如昏迷患者不能漱口則可用2%碳酸氫鈉液對(duì)其進(jìn)行口腔護(hù)理；因咽痛不能進(jìn)食者，則可考慮采用插胃管鼻飼導(dǎo)瀉。及時(shí)進(jìn)行血液凈化清除血液中的有毒物質(zhì)，本組患者18例進(jìn)行了血液灌流，4例進(jìn)行了血液灌流+血漿置換。大量補(bǔ)液并應(yīng)用利尿劑以促進(jìn)機(jī)體盡快排出有毒物質(zhì)。給予患者激素治療，甲基強(qiáng)的松龍500 mg靜脈滴注，1次/d，連用3 d后逐漸減量，療程7～14 d[3]。同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、還原型谷胱甘肽、大量維生素C、維生素E、維生素B1注射液等；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，依據(jù)病情需要給予面罩低流量吸氧，或者輔助呼吸。

2 結(jié)果

30例患者中死亡12例，死亡率40%，存活18例。服藥量5～250 ml，其中口服量<10 ml 者16例，2例死亡，死亡率12.5%；口服量10～20 ml者9例，5例死亡，死亡率55.6%；口服量>20 ml者5例，全部死亡，死亡率100%。服藥至入院進(jìn)行洗胃的時(shí)間為1～28 h，其中<1 h者4例，無死亡病例；1～6 h者10例，1例死亡，死亡率10%；6～12 h者9例，4例死亡，死亡率44.4%；>24 h者7例，全部死亡，死亡率100%。存活患者經(jīng)后續(xù)治療及護(hù)理，痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

百草枯是一種有機(jī)雜環(huán)類除草劑，人經(jīng)口服食達(dá)一定劑量可致中毒身亡。其中毒機(jī)制目前尚不十分明確，但它可以經(jīng)皮膚、消化道、呼吸道吸收，致多器官功能損害，劑量較大時(shí)，則可導(dǎo)致因心、肝、肺、腎等多臟器功能衰竭而迅速死亡，病情發(fā)展迅速，后果極其嚴(yán)重。

百草枯中毒的主要途徑為口服，臨床多見于誤服或自殺性服毒，如果患者或者知情者能夠?qū)ο嚓P(guān)情況進(jìn)行描述，常能迅速并準(zhǔn)確診斷。但如果無知情者且患者處于昏迷狀態(tài)，又因百草枯中毒后有相對(duì)穩(wěn)定期的存在，常常發(fā)生因無法明確病史、不易發(fā)現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)及無法檢出診斷有價(jià)值結(jié)果等原因，而造成不能夠及時(shí)做出診斷，從而影響預(yù)后。因此，有條件醫(yī)院接診該類患者時(shí)應(yīng)盡快完善各項(xiàng)病史的搜集以及輔助檢查，對(duì)患者的血、尿及時(shí)進(jìn)行百草枯的定性、定量測(cè)定；若尿檢為陰性時(shí)，也應(yīng)該在6 h后再檢測(cè)一次，以防漏診[2]。

目前，百草枯中毒的治療仍處于探索階段，治療原則主要以阻止百草枯的吸收，同時(shí)加速其盡快排出體外為主。臨床被認(rèn)可并較為普遍應(yīng)用的治療方法主要包括洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血液透析和血液灌流等，而臨床常用于搶救和治療的藥物主要有免疫抑制劑、抗氧化劑、抗自由基藥物、激素及抗生素等。

百草枯經(jīng)口服后，在胃腸道內(nèi)的吸收率為5%～10%，吸收后病情發(fā)展迅速，40 min～4 h內(nèi)即可達(dá)血漿濃度高峰，同時(shí)在肺內(nèi)高度蓄積[4]。蓄積后高濃度的百草枯不僅直接影響肺功能，造成肺動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度的下降，還能間接造成全身其它器官和組織不同程度的損害。百草枯中毒可致肺間質(zhì)纖維化，而這種不可逆性的損害一旦形成，則難以逆轉(zhuǎn)。因此，防止肺纖維化形成則成為百草枯中毒治療的關(guān)鍵所在。清除體內(nèi)的毒物、減少毒物的吸收以及清除已經(jīng)被吸收入血的毒物是預(yù)防肺間質(zhì)纖維化形成的有效治療措施[5-6]。因此，無論是洗胃、導(dǎo)瀉、利尿，還是血液透析、血液灌流，都是為了阻止百草枯的吸收，盡快清除體內(nèi)毒物，將毒物對(duì)機(jī)體的損害減至最小。

本研究對(duì)30例患者采取了多種治療措施和藥物治療，經(jīng)過積極的救治挽救了部分患者的生命。其中死亡12例，死亡率40%，存活18例。研究結(jié)果顯示，口服量<10 ml、服藥至入院進(jìn)行洗胃的時(shí)間控制在6 h以內(nèi)者搶救成功率較高，預(yù)后相對(duì)較好。而服藥劑量大、搶救不及時(shí)者，死亡率則相當(dāng)高，預(yù)后極差。由此可見，對(duì)于急性百草枯中毒的患者而言，早期明確診斷、正確的治療方法、積極的搶救措施對(duì)于挽救患者生命、改善預(yù)后缺一不可。

[1] 方克美，楊大明，?？?急性中毒治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：276-278.

[2] 郭祥林，張勁松.急性百草枯中毒23例分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，13（4）：304-305.

[3] 佟飛，田英平，石漢文，等.急性百草枯中毒大鼠肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制表達(dá)變化的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26（1）：41-43.

[4] 秦曉新，王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：357-360.

[5] 田英平，蘇建玲，高恒波，等.113例百草枯中毒救治體會(huì)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2006，26（7）：542-543.

[6] 譚衛(wèi).百草枯中毒治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（13）：154-155.