高齡老人髖部骨折的治療風(fēng)險控制

楊小超 任龍韜

高齡老人髖部骨折的治療風(fēng)險控制

楊小超①任龍韜②

目的：探討高齡老人髖部骨折的治療風(fēng)險及控制方法。方法：收集168例手術(shù)病例，從傷前日?；顒幽芰?、心肺功能等方面進(jìn)行評估，以并發(fā)癥的發(fā)生與否作為評價圍手術(shù)期風(fēng)險的指標(biāo)，討論治療的風(fēng)險因素及防治措施。 結(jié)果：本組患者168例，因手術(shù)中肺栓塞死亡1例，術(shù)后心肌梗死死亡1例，死亡率1.2%，其余均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。肺炎8例（4.8%），腦?；蚰X出血3例（1.8%），褥瘡2例（1.2%）。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)119例，良42例，可5例，總優(yōu)良率95.8%。結(jié)論：高齡老人髖部骨折的治療風(fēng)險大，加強(qiáng)圍手術(shù)期的風(fēng)險控制是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低病死率的重要保證。

高齡患者； 髖部骨折； 風(fēng)險控制； 圍手術(shù)期

隨著社會的人口老齡化，老年人髖部骨折逐年增多，骨折后死亡率和致殘率較高[1]。特別是圍手術(shù)期的風(fēng)險控制至關(guān)重要。筆者搜集2005年6月-2012年6月太原市中心醫(yī)院骨科資料完整的高齡髖部骨折手術(shù)患者168例臨床資料進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月-2012年6月太原市中心醫(yī)院骨科高齡髖部骨折手術(shù)患者168例為研究對象，其中男87例，女81例，年齡75～94歲，平均年齡82歲。骨折類型：股骨頸骨折59例（35.12%），股骨粗隆間骨折109例（64.88%）；傷前活動情況：139例生活基本自理（82.74%），29例需扶拐行走（17.26%）；傷前伴發(fā)疾?。罕窘M有137例患者并存內(nèi)科疾?。?1.55%），128例患者心電圖有ST-T改變（76.19%），78例診斷為冠心?。?6.43%），69例有房室傳導(dǎo)阻滯（41.07%），19例有肺氣腫（11.30%），76例有糖尿?。?5.24%），伴有高血壓者89例（52.98%），腦血管意外后遺癥47例（27.98%），重度貧血6例（3.57%），陳舊性心肌梗死8例（4.76%），中重度肺功能通氣障礙129例（76.79%）。

1.2 手術(shù)方法 股骨頸骨折59例全部行人工股骨頭置換術(shù)，109例粗隆間骨折的患者中DHS 35例，PFN 28例，PFNA 21例，股骨近端解剖型鎖定接骨板16例，加長柄人工股骨頭置換9例。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前進(jìn)行全面檢查，詢問病史，了解傷前的活動、生活及飲食情況，對全身各器官狀況作全面評估。伴發(fā)疾病請?？漆t(yī)師會診協(xié)同處理，使伴發(fā)疾病得到控制后盡早手術(shù)。手術(shù)原則：根據(jù)患者的具體情況采用全麻或硬膜外麻醉，手術(shù)選擇以簡單、快捷、創(chuàng)傷小的術(shù)式為首選。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、吸氧，輸血，保證血容量。盡可能縮短手術(shù)操作時間，徹底止血。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用高效廣譜抗生素1～3 d，同時繼續(xù)對伴發(fā)病進(jìn)行治療。定時翻身拍背，皮膚護(hù)理，鼓勵咳痰。早期進(jìn)行功能鍛煉，并逐漸增加手術(shù)髖關(guān)節(jié)的負(fù)重活動。

2 結(jié)果

本組患者166例安全度過圍手術(shù)期，死亡2例（1.2%）。無切口感染。術(shù)中急性肺栓塞死亡1例（0.6%）；1例（0.6%）術(shù)后1周急性心肌梗塞死亡。4例（2.4%）術(shù)后冠心病發(fā)作經(jīng)搶救緩解，治療后痊愈。腦梗或腦出血3例（1.8%），經(jīng)治療基本痊愈。肺炎8例（4.8%），經(jīng)抗生素、霧化吸入等治療后痊愈。術(shù)后發(fā)生DHS主釘部分退出1例（0.6%），髖內(nèi)翻2例（1.2%），股骨頭切割1例（0.6%）改行股骨頭置換，泌尿系感染3例（1.8%），褥瘡2例（1.2%），分別做對癥處理。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)119例，良42例，可5例?？們?yōu)良率95.8%。死亡2例。

3 討論

3.1 術(shù)前合并癥的治療 高齡髖部骨折患者的合并癥以心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病常見[2]，術(shù)前合并癥的控制可以改善患者機(jī)體功能，減少手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等。Ma人等[3]認(rèn)為術(shù)前合并癥是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。McLaughlin等[4]主張老年人術(shù)前應(yīng)糾正主要的異常體征和實驗室結(jié)果，可以降低術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率。另外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)彩超檢查是否有下肢靜脈血栓形成[5]。Seymaru等[6]報道肺部疾患占老年術(shù)后并發(fā)癥40%，占術(shù)后可預(yù)防死亡的20%。國內(nèi)有研究報道術(shù)后肺炎發(fā)生率為6.6%[7]，本組術(shù)后肺炎8例（4.76%），較前者低。因此術(shù)前有效治療肺部伴發(fā)疾病、教會患者咳痰非常重要。

3.2 控制術(shù)前等待時間 高齡患者長時間臥床后并發(fā)癥多，病死率高，積極的手術(shù)可減少臥床并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。國外文獻(xiàn)報道髖部骨折保守治療的死亡率為34%，手術(shù)治療死亡率為17.5%，而北京醫(yī)院股骨轉(zhuǎn)子骨折保守治療的死亡率為3.6%，手術(shù)治療死亡率為0.83%[8]。本組病例的死亡率為1.2%，雖然本組死亡率高于北京醫(yī)院，但明顯低于國外的報道，原因可能與有效地控制伴存疾病、縮短術(shù)前等待時間有關(guān)。本組病例通常收縮壓控制在165 mm Hg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下即考慮手術(shù)。同時應(yīng)積極地支持治法，提高老年人對手術(shù)的承受能力，加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。

3.3 手術(shù)風(fēng)險控制 在手術(shù)方法的選擇上采取簡單快捷有效的術(shù)式。盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心臟功能。術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流管，利于引流液排出。另外麻醉前應(yīng)對病人進(jìn)行全面的評估，并采取有效地措施防止意外發(fā)生。有學(xué)者報道致死性肺栓塞未經(jīng)及時治療死亡率高達(dá)25%～30%，及時正確的治療，病死率可降至2%～8%[9]。本組1例（0.6%）術(shù)中死于急性肺栓塞，以后的患者傷后24 h常規(guī)注射低分子肝素到術(shù)前12～24 h，預(yù)防靜脈血栓形成，并術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈彩超，本組病例發(fā)現(xiàn)患肢靜脈血栓形成8例，放置靜脈濾網(wǎng)，有效地防止肺栓塞的發(fā)生。

3.4 術(shù)后主要并發(fā)癥的防治 本組患者術(shù)后當(dāng)天即主動收縮肌肉，進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，以后逐步增加鍛練強(qiáng)度。本組患者中人工股骨頭置換者1周內(nèi)下地，內(nèi)固定者2周后視全身情況可酌情下地患肢不負(fù)重活動。陸啟白在研究中報道手術(shù)治療總優(yōu)良率83.5%[10]，本組的患者總優(yōu)良率為95.8%，較前者明顯提高。因此，患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，減輕傷口疼痛刺激，積極進(jìn)行功能鍛煉也是獲得較高優(yōu)良率的有效方法。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察、處理原有伴發(fā)疾病及可能發(fā)生的并發(fā)疾。紀(jì)泉等[7]在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人髖部骨折療效的多因素分析中報道表淺軟組織感染2.6%，心腦血管意外3.9%，肺炎6.6%。同時老年冠心病患者在圍術(shù)期各種心臟事件的發(fā)生率較高[11]，本組病例對患者血常規(guī)，電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，對營養(yǎng)狀況不佳的患者給予靜脈營養(yǎng)支持和對癥治療，本組病例均為術(shù)后24～48 h拔引流管，減小感染的幾率。傷口疼痛減輕后鼓勵患者坐起進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的主動活動，利于患者排痰和功能恢復(fù)。術(shù)后12 h使用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防血栓形成。尿管于術(shù)后3 d內(nèi)拔除。防止泌尿系感染。護(hù)理方面要有詳細(xì)的計劃和針對性，既要注重生活護(hù)理，又要注重心理護(hù)理。本組病例經(jīng)過上述對各項手術(shù)風(fēng)險的預(yù)防控制，各項并發(fā)癥的發(fā)病率都較低，褥瘡為1.19%，腦?；蚰X出血為1.79%，肺炎為4.76%。

3.5 國內(nèi)有學(xué)者報道骨折術(shù)后早期死亡率為2.7%[12]，本組病人死亡2例，占1.2%，較前者低。1例為術(shù)中死亡原因為手術(shù)過程中突發(fā)肺栓塞經(jīng)搶救無效死亡，死亡患者術(shù)前未常規(guī)做靜脈彩超檢查。1例為術(shù)后7 d突發(fā)心肌梗死經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[13]，術(shù)前術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗凝，常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓，應(yīng)常規(guī)放置靜脈濾網(wǎng)，預(yù)防急性肺栓塞發(fā)生。

總之，采取上述措施可以有效地減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，較好地控制手術(shù)的風(fēng)險。

[1] Jenson C S Mak，Ian D Cameron，Lyn M March.Evidence-based guidelines for the management of hip fructures in older persons：an update[J].MJA，2010，192（1）：37-41.

[2] Roche J J W，Wenn R T，Sahota O，et al.Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people：Prospective observational cohort study[J].Br Med J，2005，331（1）：1374-1376.

[3] Ma R S，Gu G S，Wang C X.Relationship between surgical time and postoperative complications in senile patients with hip fractures[J].Chin J Traumatol，2010，13（3）：167.

[4] McLaughlin M A，Orosz G M，Magaziner J，et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J]. J Gen Intern Med，2006，21（3）：219.

[5] Zam H R，Skinner J A.Preoperative prevalence of deep rein thrombosis in patients with femoral neck fracture and delayed operation[J].Injury，1999，30（9）：605.

[6] Seymaru D G，Pringle R.Postoperative complications in the elderly surgical patient[J].Gerontology，2001，29（2）：262.

[7] 紀(jì)泉，高凡，文良元，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人髖部骨折療效的多因素分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012，27（6）：497-499.

[8] 王福權(quán) . 談髖部骨折 [J]. 中華骨科雜志， 1994， 14（3）：131.

[9] 關(guān)振鵬， 呂厚山， 吳淳， 等. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理[J]. 中華外科雜志， 2003 ， 41 （1）： 37-40 .

[10] 陸啟白.老年人髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（5）：29-31.

[11] Axhron C，Petesn N，Wray N，et al.The incidence of perioperative myocardial infarction in men.ungergoing noncadiae surgery[J].Ann Intern Med，1993，8（4）：504.

[12] 于學(xué)忠，張伯勛，梁雨田，等.老年髖部骨折圍手術(shù)期合并疾病和并發(fā)癥的分析和處理[J].中華老年多器官疾病雜志，2006，5（4）：261-264.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

Shanxi Medical University Graduate School，Taiyuan 030001，China

Management of the Risk of Treating the Elderly Patients with Hip Fracture

YANG Xiao-chao，REN Long-tao.

Objective：To explore the therapeutic risk and management of the elderly patients with hip fracture.Method：Collected the surgical patients 168，evaluated the ability of daily activities and cardiopulmonary function before the hip fracture.Assessed the perioperative indicators of risk by the complications，to discuss the therapeutic risk and management of the elderly patients with hip fracture.Result：168 cases，1 case died from pulmonary embolism during surgery，1 case died from myocardial infarction during postoperation，death rate was 1.2%，the others were safe through perioperation.Pneumonia：8 cases（4.8%），Cerebral infarction or cerebral hemorrhage：3 cases（1.8%），bedsore：2 cases（1.2%）.According to the evaluation criterion of harris hip function：excellence：119 cases，good：42 cases，tolerableness： 5 cases.Rates of excellent-good：95.8%.Conclusion：Treatment on the elderly patients with hip fracture has great risk.Controlling the perioperative risk can improve the successful rate of the operation and reduce the complications and mortality.

Elderly； Hip fractures； Management of risk； Intraoperative period

Medical Innovation of China，2013，10（7）：095-097

①山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 山西 太原 030001

②太原市中心醫(yī)院

任龍韜

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.07.053

2013-01-10） （本文編輯：連勝利）