偽膜性腸炎26例臨床診治分析

繩百龍 田瑞龍

偽膜性腸炎（pseudomenbraneouscolitis PME）是主要發(fā)生在結(jié)腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。多是在應(yīng)用抗菌藥物后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)， 難辨梭狀芽孢桿菌（CD）大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[1]。由于本病易誤診、漏診，且本病并非少見疾病，為提高認識、更好地診治該病、加深對本病的認識，筆者將2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的臨床資料進行匯總分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例PME患者，男11例，女15例，年齡30～55歲，病程7～18 d，入院后詳細詢問患者病史并做全面體格檢查，記錄并觀察患者病情變化。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)突然出現(xiàn)無細胞的粘液腹瀉；（2）腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉；（3）糞便細菌特殊條件下培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長；糞內(nèi)細胞毒素檢測有確診價值，1∶100以上有診斷意義；（4）腸黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜[2]。

1.3 病情分型 （1）輕度病變：最初的損害是在黏膜的固有層中出現(xiàn)急性炎性細胞、嗜酸性粒細胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死。在壞死的病灶中的纖維蛋白原和多形核細胞聚集形成特殊的頂極損害。（2）重度病變：病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性細胞的破壞和腺體被典型的假膜所覆蓋，固有層中性多形核細胞浸潤，伴有典型火山口樣隆起壞死病變。（3）嚴(yán)重病變：黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋[3]。

1.4 研究內(nèi)容 對所有患者的臨床資料包括發(fā)布誘因、主要癥狀和體征、實驗室檢查、內(nèi)鏡及活檢結(jié)果、臨床分型、治療及隨訪結(jié)果等進行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 患者發(fā)病前均有明顯誘發(fā)因素，應(yīng)用廣譜抗生素20例（76.9%），其中頭孢菌素14例，克林霉素3例，喹諾酮類2例，青霉素1例；外科腹部手術(shù)3例；惡性腫瘤2例；糖尿病1例。

2.2 主要臨床表現(xiàn) 共有24例（92.3%）患者以突發(fā)腹瀉入院，大便次數(shù)5～20次/d，多為黃色蛋花樣稀水便，部分為草綠色水樣便，無膿血便；不同程度的腹痛19例（73.1%）；腹脹16例（61.5%）；不同程度的發(fā)熱12例（46.2%）；惡心嘔吐者8例（30.8%）；腹水（+）5例（19.2%）；5例（19.2%）腹肌緊張、腹部壓痛與反跳痛；移動性濁音陽性3例（11.5%）；有4例（15.4%）查體無陽性體征，主要表現(xiàn)為腹瀉、納差、乏力及腸鳴。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血液學(xué)檢查 26例白細胞總數(shù)10.2～40×109/L，以中性粒細胞增高為主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。4例患者ALT、AST輕度升高。

2.3.2 大便常規(guī)及培養(yǎng) 26例患者大便常規(guī)檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。糞便細菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長。糞內(nèi)細胞毒素檢測有確診價值，1∶100以上有診斷意義。

2.3.3 腹水檢查 5例腹水陽性患者腹水外觀均為淡黃色、稍渾濁，腹水檢查顯示有核細胞數(shù)明顯升高，多核細胞占85.6%，未見腫瘤細胞。腹水生化：Rivalta實驗（+），蛋白定量31.5%～47.6%，提示為滲出液。3例CA125、CA199升高。

2.4 內(nèi)鏡及活檢結(jié)果 患者均行結(jié)腸鏡檢查。主要病變在降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸者21例；主要累及升結(jié)腸者2例；跳躍性分布者1例；累及乙狀結(jié)腸與直腸者2例。22例患者在病灶及其周圍取活檢，標(biāo)本數(shù)量6～8處?；顧z提示固有層中出現(xiàn)急性炎性細胞、嗜酸性粒細胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死；病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成；黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋。

2.5 病情分型 26例患者中輕度病變2例，重度病變5例，嚴(yán)重病變19例。

2.6 治療及隨訪結(jié)果 明確診斷前患者經(jīng)給予抗感染、止瀉、解痙等對癥支持后效果欠佳。明確診斷后，有應(yīng)用廣譜抗生素的15例者給予停用廣譜抗生素，均給予萬古霉素或替考拉寧+甲硝唑灌腸、培菲康和美常安口服或灌腸及對癥支持治療后癥狀均逐漸改善，12例發(fā)熱者體溫多于4～8 d降至正常，19腹痛者多于除6～12 d消失，最長者20 d腹痛消失。2例因結(jié)腸癌合并腹水者未愈外其他均癥狀消失。2例結(jié)腸癌合并腹水者均給予腸腔通氧氣治療（用一灌腸用管道插入較深位置間斷給予通入純氧，以患者能耐受為限），并給予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他對癥支持治療均腹腔積液消失、腹瀉等癥狀亦消失。隨訪其中20例患者3～6個月，3例惡性腫瘤、1例糖尿病患者復(fù)發(fā)，給予上述同樣治療后仍有效。

3 討論

PME的病因近年證實為難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，但糞中毒素的效價高低與病情的輕重并不平行，由此說明該菌毒素并非影響疾病嚴(yán)重程度的唯一因素[7]。廣譜抗生素的應(yīng)用抑制了腸道內(nèi)的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致?。皇中g(shù)及其他嚴(yán)重疾病的患者一般抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療，機體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。故對PME患者應(yīng)仔細詢問抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史，尤其是胃腸道癌腫手術(shù)史、全身嚴(yán)重疾病史等情況，從而提示完成相關(guān)檢查以利于診治[8]。

本病起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進展迅速。腹瀉是多數(shù)患者的主要癥狀和就診原因，患者腹瀉程度、次數(shù)、持續(xù)時間隨病情輕重而不同，大便多為綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，少數(shù)病例可排出斑塊狀偽膜，血糞少見[4]。另外有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低血壓、休克等。

實驗室檢查周圍血白細胞增多，多在10 000～20 000/mm3以上，甚至高達40 000/mm3或更高，以中性粒細胞增多為主。糞常規(guī)檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。有低白蛋白血癥、電解質(zhì)失平衡或酸堿平衡失調(diào)。糞便細菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長。糞內(nèi)細胞毒素檢測有確診價值，將患者糞的濾液稀釋不同的倍數(shù)，置組織培養(yǎng)液中，觀察細胞毒作用，1∶100以上有診斷意義[7]。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗常陽性。

內(nèi)鏡及活檢是診斷PME的重要輔助檢查手段，侵犯結(jié)腸、乙狀結(jié)腸最多見，偶見小腸，如回腸末端等部位黏膜充血水腫、凝固性壞死，并覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，從數(shù)毫米到30 mm不等，嚴(yán)重者偽膜可融合成片，并可見到偽膜脫落的大、小裸露區(qū)，偽膜界限分明，周邊黏膜相對正常[5]。病理見偽膜系由纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白及壞死細胞碎屑組成，黏膜固有層有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤，重者腺體破壞斷裂、細胞壞死，黏膜下層因炎癥滲出而增厚，伴血管擴張、充血及微血栓形成，壞死一般限于黏膜下層，偶爾累及腸壁全層導(dǎo)致腸穿孔[6]。

PME的治療主要包括立即終止使用所有抗菌藥物、恢復(fù)腸道正常菌群、口服或灌腸或靜脈使用萬古霉素與甲硝唑、補液和補充電解質(zhì)等支持治療?？股刂委煟杭紫踹蛞话阌梅?00～400 mg，3～4次/d，餐后服用，7～10 d。重癥頻繁嘔吐者可靜脈給藥，但療效明顯低于口服用藥。萬古霉素口服不吸收，對腎臟無損害，在腸道內(nèi)可達到高濃度，靜脈給藥不宜采用。一般用法0.25～0.5 g，4次/d，療程7～10 d[9]，治療48 h應(yīng)有效，4～7 d內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常，但嚴(yán)重的病例可能需要更長時間的治療[9]。另外對于重癥病例或病變范圍廣泛者本科實驗性應(yīng)用間斷腸腔給氧治療效果顯著而值得推廣應(yīng)用。輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重者經(jīng)及時診斷和積極治療預(yù)后良好，約20%～25%的患者在初治停藥1～3周后可再次出現(xiàn)癥狀[9-10]，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，結(jié)腸中殘留孢子的發(fā)芽繁殖，需要重新應(yīng)用抗生素治療[9]。復(fù)發(fā)病例輕者可應(yīng)用調(diào)整腸道菌群藥物，不需要抗生素治療，多數(shù)復(fù)發(fā)病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效[9-10]。本研究中26例病例4例復(fù)發(fā)，其后1例無明顯原因，3例為因腹瀉、急性上呼吸道感染口服抗生素而復(fù)發(fā)。隨著對PMC認識的提高，尤其對于老年人、重病患者、大手術(shù)后及曾大量使用抗生素的患者，如出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等現(xiàn)象，且用一般抗生素及止瀉藥無效者，應(yīng)考慮到PMC的可能，及早行結(jié)腸鏡檢查，條件允許行便CD培養(yǎng)、毒素測定。以期做到對該病的早期診斷、早期治療，從而降低死亡率。

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