鼻內(nèi)鏡下鼻-鼻中隔整形術(shù)治療歪鼻畸形

包亞軍 周雯娟 武穎異 耿麗麗

歪鼻畸形是耳鼻咽喉科常見的疾病，其主要分為先天性和外傷性，隨著現(xiàn)代交通業(yè)的高速發(fā)展，外傷性歪鼻畸形患者越來越多，對(duì)手術(shù)的要求也越來越高。歪鼻患者不僅影響面部容貌，而且常伴有不同程度的通氣障礙。2006年4月至2011年9月我們應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)行鼻-鼻中隔整形術(shù)治療歪鼻畸形，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用王佩華等［1］的臨床分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，歪鼻按形狀可分為“C”形(標(biāo)記為C型)、“S”形(標(biāo)記為S型)、斜線形(標(biāo)記為O型)和不規(guī)則形(irregular shape，標(biāo)記為Ⅰ型)。鼻中隔偏曲形狀可分為“C”形(標(biāo)記為C型)、“S”形(標(biāo)記為S型)和不規(guī)則形(標(biāo)記為Ⅰ型)。歪鼻畸形的類型由1個(gè)大寫字母和1個(gè)小寫字母組成，前者為歪鼻標(biāo)記，后者為鼻中隔偏曲標(biāo)記。

將內(nèi)眥間距中點(diǎn)至唇珠間連線作為面軸中線，測量歪斜最外側(cè)點(diǎn)至面軸中線的垂直距離為偏離距離(單位用mm)，按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):2 mm以內(nèi)為正常;3～4.99 mm為輕度歪鼻;5～8.99 mm為中度歪鼻;大于9 mm為重度歪鼻。

本組患者21例，男17例，女 4例;年齡16～54歲，先天性歪鼻畸形3例，陳舊外傷性歪鼻畸形18例，均伴有鼻中隔偏曲。采用王佩華等臨床分類方法，C型歪鼻6例，其中Cc型4例，CⅠ型2例;S型4例，其中Sc型2例，Ss型1例，SⅠ型1例;O型11例，其中Oc型4例，Os型6例，OⅠ型1例。輕度歪鼻6例，中度歪鼻12例，重度歪鼻3例。曾經(jīng)行鼻骨閉合復(fù)位術(shù)4例，伴有鼻竇炎3例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉:局部麻醉12例，1%地卡因及麻黃素紗條鼻腔表面麻醉，2%利多卡因眶下神經(jīng)阻滯麻醉和鼻翼內(nèi)側(cè)、鼻中隔膜部、鼻背及鼻旁皮下浸潤麻醉。氣管插管全麻9例。

切口與分離:根據(jù)歪鼻類型采用以下兩種切口，6例C型歪鼻在偏曲凹面?zhèn)茸銮锌?，沿鼻小柱?nèi)側(cè)緣2 mm，從鼻小柱底向上達(dá)鼻尖部后向鼻翼側(cè)緣延伸2～3 mm。4例S型及8例O型歪鼻行鼻小柱V形切口，并沿鼻小柱側(cè)緣向上延伸達(dá)鼻尖部，再沿鼻翼內(nèi)側(cè)緣向兩側(cè)延伸2～3 mm，皮下分離鼻尖部、兩側(cè)鼻翼和鼻背部，剝離鼻骨下端骨膜，制作上蒂向的含骨膜和鼻背深筋膜的舌形組織瓣。3例O型歪鼻行雙側(cè)唇齦溝切口徑路，分離暴露梨狀孔、鼻背軟骨、上頜骨額突和鼻骨。

鼻中隔成形術(shù):鼻內(nèi)窺鏡下，“C”形、“S”形鼻中隔偏曲，可分離凹側(cè)鼻中隔面，予垂直或水平條形軟骨切除、或十字形軟骨條切除，將“田”字形軟骨片壓至中線位，可使鼻中隔軟骨基本平直。不規(guī)則型鼻中隔偏曲(Ⅰ型)，鼻中隔呈不規(guī)則畸形，須行雙側(cè)黏軟骨膜、黏骨膜的分離，此類型的鼻中隔常為骨折或軟骨折斷、斷裂后有纖維組織長入，故必須仔細(xì)剝離，謹(jǐn)防雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位穿孔。中隔軟骨下緣脫出犁骨溝，在平行切除多余部分后置回犁骨溝。中隔軟骨后緣舌狀突、篩骨垂直板和犁骨結(jié)合部有偏曲畸形，則可分離兩側(cè)黏骨膜篩骨垂直板或切除該部分，保留軟骨備用。對(duì)于”C”型歪鼻畸形外鼻軟骨段部分歪斜畸形者視鼻梁線的偏曲程度，游離鼻中隔軟骨的上緣和鼻背軟骨間的連接，暴露鼻骨錐，或切除寬側(cè)的鼻背軟骨條。

鼻骨錐處理:3例經(jīng)雙側(cè)唇齦溝切口徑路和12例“V”型切口患者，用皮膚拉鉤牽拉含骨膜和鼻背深筋膜的舌形組織瓣，置入鼻內(nèi)鏡，顯露鼻背軟骨、鼻骨、上頜骨額突，切斷纖維束或結(jié)締組織索，顯露畸形的鼻錐結(jié)構(gòu)。用骨鑿鑿開或來復(fù)鋸鋸開鼻骨中縫和上頜骨額突根部，鉗夾或手法推移雙側(cè)鼻骨至中線正常對(duì)稱位置，若鼻骨偏斜嚴(yán)重，兩側(cè)鼻骨明顯不對(duì)稱可將偏斜側(cè)多余部分去除，視鼻梁線的偏曲程度，部分可切除寬側(cè)的鼻背軟骨條。6例單側(cè)切口者，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻中隔術(shù)腔暴露鼻骨錐，骨鑿鑿開鼻骨中縫和或上頜骨額突，用鼻骨復(fù)位鉗挑起凹陷側(cè)，錘擊壓下突起側(cè)。

鼻外形重塑:縫合舌形軟組織瓣，消除鼻背階梯畸形。縫合雙側(cè)鼻背軟骨和中隔軟骨上緣，調(diào)整鼻梁呈直線形;必要時(shí)縫合雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和中隔軟骨頭部，調(diào)整鼻尖高度、中線位置和鼻孔形狀。查看鼻梁、鼻背、鼻尖部情況，必要時(shí)行鼻充填術(shù)。

固定:縫合切口后，止血膨脹海綿或凡士林紗條填塞，鼻背部用印模膏及紗布固定，頜面部棉枕加壓包扎。

術(shù)后應(yīng)用止血、抗炎、支持等綜合治療，2 d后抽出凸起側(cè)鼻腔填塞物，5 d抽出凹陷側(cè)鼻腔填塞物，7 d拆除外固定及縫線。

1.3 術(shù)后隨訪及療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察外鼻形狀及鼻腔通氣功能，并測量其偏離值。術(shù)后偏離值在2 mm以內(nèi)為治愈;術(shù)后偏離程度下降1級(jí)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測量數(shù)據(jù)采用表示，應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，行配對(duì)資料的檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

21例歪鼻患者術(shù)前測量偏離值為(5.46±2.05)mm，術(shù)后測量為(2.67±1.54)mm。經(jīng)配對(duì)檢驗(yàn)，手術(shù)前后歪鼻的偏離值差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

術(shù)后3個(gè)月隨訪觀察，歪鼻患者手術(shù)前后外觀上明顯好轉(zhuǎn)，兩側(cè)鼻腔通氣功能良好，治愈率為52.38%(11/21)，有效率為85.71%(18/21)。

3 討論

歪鼻畸形一直沒有一個(gè)統(tǒng)一的分類及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組所采用的臨床分類法及療效標(biāo)準(zhǔn)參照了王佩華等［1］的標(biāo)準(zhǔn)，該方法的優(yōu)點(diǎn):①使用方便、簡單明了。②規(guī)范化記錄。③對(duì)解剖畸形進(jìn)行量化，便于對(duì)術(shù)前、術(shù)后療效的評(píng)價(jià)。

歪鼻畸形的解剖基礎(chǔ)主要為鼻骨錐體、鼻軟骨錐體畸形和鼻中隔偏曲有關(guān)，歪鼻矯正的關(guān)鍵是在矯正鼻外形的同時(shí)行鼻中隔的整形，這是保證獲得鼻外觀美學(xué)效果和鼻腔功能改善的前提。歪鼻畸形的矯正手術(shù)主要有鼻骨閉合復(fù)位術(shù)、鼻外徑路切開鼻骨復(fù)位術(shù)、鼻旁骨切開復(fù)位術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)。歪鼻畸形矯正應(yīng)遵循的5項(xiàng)原則［2］:①矯直鼻中隔。②鼻骨錐的截骨移位及駝峰等骨突的去除。③鼻側(cè)軟骨與鼻中隔間的軟骨支撐移植，以及軟骨移植重塑鼻尖等鼻支架。④鼻背的修飾性假體置入等。⑤鼻甲成形。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)替代了傳統(tǒng)的鼻中隔矯正術(shù):Hwang等［3］對(duì)ll1例患者的總結(jié)后認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)，縮小了粘骨膜下的切除范圍，使術(shù)后局部腫脹減輕，術(shù)后的復(fù)發(fā)率下降;在鼻內(nèi)窺鏡下操作，手術(shù)過程變?yōu)榭梢曅?，使中隔后方的畸形也能清晰暴露，便于矯正。Cantrell等［4］認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡下局限性中隔成形術(shù)既包含了鼻中隔重建(Cottle中隔成形術(shù))，又包含有鼻中隔黏膜下切除的部分內(nèi)容。即使在“頭燈”下很難看見的骨性偏曲，也可在內(nèi)窺鏡下用剝離子、銼刀切割。因此鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)視野清晰、微創(chuàng)、精確、并發(fā)癥少、療效好，近年來已代替了傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)［5］。

傳統(tǒng)的鼻整形術(shù)幾乎是盲目的技術(shù)，其療效取決于術(shù)者的視覺和手法的靈巧性，常導(dǎo)致意想不到并發(fā)癥的可能，影響手術(shù)的效果。鼻內(nèi)窺鏡輔助下的鼻-鼻中隔成形術(shù)，可顯示鼻骨、上頜骨額突、鼻側(cè)軟骨、鼻中隔等組織結(jié)構(gòu)。能在內(nèi)窺鏡輔助下顯示從鼻骨表面剝離骨膜的過程，松解所有的牽拉力量，對(duì)鼻骨錐上的纖維束帶附著或瘢痕粘連，可進(jìn)行徹底的松解，有效消除外力牽拉，精確切除鼻部的突起、精確地切開鼻骨［6］。與傳統(tǒng)的鼻整形術(shù)相比，內(nèi)窺鏡并不改變既往的手術(shù)步驟，但使之變?yōu)榭梢暬倪^程而不用開放徑路。

部分歪鼻患者鼻內(nèi)窺鏡從鼻孔內(nèi)徑路很難完成精確的鼻骨側(cè)切術(shù)，而經(jīng)雙側(cè)唇齦溝切口徑路，能很容易地暴露梨狀孔、上頜骨額突和鼻骨，并使用往復(fù)鋸簡單地完成鼻骨側(cè)切術(shù)，此手術(shù)進(jìn)路暴露清晰，操作簡便。

鼻內(nèi)窺鏡下鼻-鼻中隔整形術(shù)手術(shù)秉承了微創(chuàng)手術(shù)的原則，切口小，創(chuàng)傷小，視野清晰，操作精確，術(shù)中可避免損傷正常組織，減少了出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，同期能完成鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，解決鼻整復(fù)和鼻腔功能的問題，此手術(shù)方法療效滿意，有廣泛應(yīng)用前景。

［1］ 王佩華，吳睛偉，孫藝淵，等.鼻-鼻中隔整形術(shù)治療部分外傷性歪鼻畸形．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，23(7):407-409．

［2］ JIN HR，LEE JY，SHIN SO，et al.Key maneuvers for successful correction of a deviated nose in Asians．Am J Rhinol，2006，20(6):609-614．

［3］ Hwang PH，McLaughlin RB，Lanza DC，et al.Endoscopic septo．plasty:indications，technique.Andresults．Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120(5):678-682．

［4］ Cantrell H.Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery．Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116(2):274-277．

［5］ 游學(xué)俊，高起學(xué)，崔永華.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11):481-483．

［6］ 陳小平，沈劍，楊甄宇.內(nèi)鏡輔助歪鼻矯正術(shù)．中國美容整形外科雜志，2008，19(3):195-197．