180例閉合性胸部外傷的臨床診斷與分析

王炳南

近年來，隨著工業(yè)、交通業(yè)的高速發(fā)展，胸部外傷的發(fā)病率明顯上升。胸部外傷在臨床上可分為閉合性和開放性兩大類，開放性胸部外傷多為利器刀錐所傷，如進入胸腔，傷情多較嚴重，但臨床多能及時作出診斷。在醫(yī)院急診患者中，閉合性胸部外傷占有相當比例，為了更好準確診斷閉合性胸部外傷，現(xiàn)收集我院2001～2010年臨床資料完整的閉合性胸部外傷180例，總結分析如下。

1 臨床資料

180例胸部外傷患者均有明確外傷史，其中男102例，女78例，年齡12～88歲，平均36.8歲，就診時間在傷后10 min至20 d不等，臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咯血、休克。外傷的原因:車禍、擠壓傷、斗毆傷、墜落傷等因素。全部行常規(guī)胸部X線攝片檢查，其中40例行胸部CT檢查，復查胸片210人次。180例中肋骨骨折129例，占71.7%，胸骨骨折3例，占1.7%，肺挫傷105例，占58.3%，肺撕裂傷13例，占7.2%，肺不張8例，占4.4%，血氣胸82例，占45.6%，氣胸56例，占31.1%，縱隔血氣腫及皮下氣腫16例，占8.9%，膈疝2例，占1.1%。

2 X線表現(xiàn)

2.1 肋骨、胸骨骨折 肋骨骨折較常見，其中第3～10肋骨骨折多見。骨折多為橫斷形，亦有斜形，也可為多發(fā)性骨折，嚴重者兩側肋骨均發(fā)生多發(fā)性骨折合并其他部位骨折。部分肋骨骨折必須加攝斜位片或復查才能發(fā)現(xiàn)。胸骨骨折少見。多為橫行與斜行骨折。表現(xiàn)為骨質(zhì)連續(xù)性中斷或皮質(zhì)不規(guī)整。

2.2 肺挫傷 胸片主要表現(xiàn)肺紋理增粗、模糊、伴多發(fā)斑點片狀、大片狀密度增高影，大多陰影較淡，病變可不按肺葉或段的范圍分布［1］，常累及多個葉段，有時對側也同時損傷。病變一般3～10 d吸收。如傷后短期復查病變無明顯吸收或陰影繼續(xù)擴大，應疑為有繼發(fā)感染或肺實質(zhì)內(nèi)出血［2］。

2.3 肺撕裂傷與肺血腫［2］肺撕裂傷輕者表現(xiàn)類似肺挫傷，平片不易發(fā)現(xiàn)，CT分辨率高，易于診斷。嚴重者形成肺內(nèi)血腫，出現(xiàn)腫瘤樣的肺血腫影，呈球形，密度均勻增高，邊緣清且大小不等，直徑多在1～3 cm之間，經(jīng)復查陰影難于短期吸收，邊緣日趨清晰。當血腫靠近肺門時易壓迫氣管并發(fā)肺通氣不良及繼發(fā)頑固性肺部感染、肺膿瘍。肺組織撕裂傷同時也可產(chǎn)生創(chuàng)傷性肺囊腫，其性質(zhì)同肺血腫，較大的撕裂傷肺組織破裂后可形成囊腫，但較少見。

2.4 肺不張 多發(fā)生于患側下葉肺段，也可發(fā)生于對側肺葉，多在傷后2～3 d出現(xiàn)。

2.5 氣胸及血氣胸 患側X線片肺野高度透亮，內(nèi)無肺紋理走向，可見肺受壓緣，如合并血胸，視出血量大小，在患側可出現(xiàn)肋膈角變純或液平面，血氣胸在治療過程中，可因胸膜粘連而引起局限性或多房性液平面。少數(shù)氣胸及胸腔積液，X線未能發(fā)現(xiàn)，可行CT檢查或復查X線以明確診斷。

2.6 縱膈血氣腫及皮下氣腫 絕大部分與氣胸或血氣胸同時存在?；紓鹊囊覆?、前胸壁及頸部可出現(xiàn)帶狀、線狀或網(wǎng)狀透光影，伴有縱膈氣腫時可見縱膈旁的氣帶樣影［3］，多見于一側縱膈，重者可出現(xiàn)雙側縱膈氣腫?？v膈血腫量少時無異常表現(xiàn)，量多可出現(xiàn)對稱性縱膈增寬或局限性軟組織形。

2.7 外傷性膈疝 本組病例中僅有2例發(fā)生，均發(fā)生于左側胸腔，疝入內(nèi)容物為胃、部分小腸。X線平片上可見左側胸腔內(nèi)密度明顯增高，膈肌角消失，胃泡影上升，縱膈移位。CT檢查有助于進一步診斷。

3 討論

3.1 診斷閉合性胸部外傷應首先明確有否外傷史 胸部外傷是胸部受到直接暴力或間接沖擊力的作用下，造成胸廓、胸膜、肺、縱隔(含心臟和大血管)、橫膈等的損傷。絕大多數(shù)是多部位多病變同時存在，影像學檢查能有效及時地了解胸部外傷所致的各種病變，為臨床治療方案的制定和處理提供可靠的影像依據(jù)。

3.2 胸廓骨胳骨折及縱隔、橫膈的損傷 胸廓骨胳骨折占多數(shù)，較易發(fā)現(xiàn)和診斷。部分患者肋骨骨折經(jīng)復查或局部閱片后才發(fā)現(xiàn)。主要由于臨床檢查不仔細或患者昏迷檢查時無法合作，不能提供受傷部位，對輕微骨折閱片不夠詳細，造成遺漏。肺部和胸腔創(chuàng)傷性病變影像表現(xiàn)多樣且短期內(nèi)變化較大，短期復查或CT檢查對明確病變性質(zhì)有重要意義。另外對于外傷性心包積血、創(chuàng)傷性主動脈瘤、縱隔氣腫、外傷性膈疝較少見，X線片易忽視，但往往其病情嚴重，易危及生命，故應及早選擇針對性的檢查手段，明確診斷。

3.3 肺挫傷的誘因與強烈的高壓波有關 當強大暴力作用于胸壁時，胸廓受壓或挫傷，聲門反射性緊閉，肺內(nèi)壓力突然升高，使肺組織產(chǎn)生挫傷，引起肺水腫及出血，肺挫傷的病理損傷較重。

3.4 輕度肺撕裂傷的影像學表現(xiàn) X線片表現(xiàn)為滲出性病變或?qū)嵶冇?，肺撕裂傷和肺血腫及外傷性肺囊腫是較重胸部外傷的重要X線征象，其損害程度較肺挫傷重，產(chǎn)生機制為胸部創(chuàng)傷的沖擊力向肺內(nèi)產(chǎn)生交錯應力，或肺組織遭受類似爆炸性的高壓致肺組織發(fā)生撕裂傷［4］，肺實質(zhì)組織發(fā)生較大撕裂，氣體和血液溢入，肺組織彈性回縮。當氣體、血液同時溢入裂隙時則表現(xiàn)為氣囊腫或液氣囊腫，當血液充滿裂隙時，則表現(xiàn)為肺血腫，故肺氣囊腫及血腫為同一性質(zhì)病變，是診斷肺撕裂傷不同程度的X線具體表現(xiàn)。如果外傷累及縱膈及壁層胸膜則可產(chǎn)生縱膈及皮下氣腫等征象。

3.5 典型的氣胸和(或)胸腔積液 胸片表現(xiàn)明確，易于診斷，但對于少量氣胸或少量胸積液由于臥位或半臥位拍片時，少量氣胸氣體聚集前胸壁下或少量積液平攤于后胸膜腔，不足以引起肺野透亮度的改變或肺受壓邊緣無顯示，故難于診斷。必要時進行 CT 檢查［5，6］。

除胸部外傷有以上肺內(nèi)征象外，肺內(nèi)炎癥及其他原因的出血、感染、寄生蟲及腫瘤和先天性疾病中也可出現(xiàn)類似征象，如自發(fā)性氣胸與外傷性氣胸、液氣胸與血氣胸的鑒別等。在診斷時一定要緊密結合病史、體征及其他檢查做出相應診斷。

［1］ 榮獨山.X線診斷學(胸部)．第2版.上海:上?？茖W技術出版社，1993:154．

［2］ 上海第一醫(yī)學院X線診斷學編寫組.X線診斷學．上海:上?？茖W技術出版社，1986:120-176．

［3］ 吳恩惠，白人駒，劉望彭，等.醫(yī)學影像診斷學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:555-560．

［4］ 周永生，張承惠，譚世奇，等．急性胸部外傷的X線表現(xiàn)．影像診斷與介入放射學，2001，10(1):8-10．

［5］ 黃志勤，李昕生，時維東.胸部創(chuàng)傷CT檢查．中國醫(yī)學影像學雜志，2002，10(6):450-451．

［6］ Henderson SO，Shoenbegex JM.Anterior pneumothorax and a negative chest X-ray intrata．J Emerg Med，2004，26(2):231-232．