電視胸腔鏡手術(shù)治療外傷性血?dú)庑?8例臨床分析

王飛

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)自20世紀(jì)90年代初開展以來，在全世界迅速推廣。VATS較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)顯示出了較大優(yōu)越性，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、符合美容等。自2006年4月至2012年6月，我科利用VATS診治外傷性血?dú)庑?8例患者，取得良好效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，其中男性45例，女性13例，年齡18～55歲。其中刀刺傷25例，交通事故傷20例，高處墜落傷13例。血?dú)庑睾喜p傷情況:肺挫裂傷39例，肋骨骨折32例，肋間動(dòng)脈損傷8例，凝固性血胸6例，膈肌破裂傷3例。58例患者行胸部CT或胸部正側(cè)位X光片檢查作為診斷依據(jù)，以胸部CT檢查為主。本組58例術(shù)前均明確診斷血?dú)庑?，并予行胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)前患者行深靜脈穿刺靜脈通路輸血、補(bǔ)液治療，維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定。

1.2 方法 采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況及病變情況，部分開放性傷口位置合適可直接選擇創(chuàng)口入鏡。術(shù)中根據(jù)病情決定另外1～2個(gè)切口位置，一般選擇腋前線第3-4肋間及腋后線第6-7肋間為操作孔，切口長(zhǎng)度為1～3 cm。進(jìn)入胸腔后，清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，依次探查心臟及縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌，確定出血部位。胸壁出血及肋間血管損傷應(yīng)用鈦夾、電凝、氬氣刀或縫扎止血;肺裂傷可縫合止血或胸腔鏡下切割縫合器(Endo GIA)行肺楔形切除，部分損傷嚴(yán)重病例行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù);凝固性血胸可用卵圓鉗鉗取血塊后吸引器吸凈積血;1例刀刺傷未合并腹內(nèi)臟器損傷的膈肌破裂者在胸腔鏡下行縫合修補(bǔ)［1］，2例高處墜落傷膈肌破裂者合并脾臟損傷加行開腹手術(shù)脾切除并縫合修補(bǔ)膈肌。處理完畢后，生理鹽水沖洗胸腔，鼓肺通氣，觀察有無肺漏氣及活動(dòng)性出血;部分肺質(zhì)地欠佳的患者肺創(chuàng)面修補(bǔ)時(shí)加用奈維補(bǔ)片及生物蛋白膠噴灑。肋間神經(jīng)封閉，于觀察孔置入20號(hào)胸管，肺裂傷患者于鎖骨中線第2肋間多置入1條8F中心靜脈導(dǎo)管(俗稱“豬尾巴管”)引流。多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后予胸帶均勻加壓包扎。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，無手術(shù)死亡，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸1例，開腹2例。58例外傷性血?dú)庑鼗颊咧校?9例為肺組織裂傷，其中21例縫合止血，12例用胸腔鏡切割縫合器行肺楔形切除，5例因嚴(yán)重肺貫通傷或損毀傷行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，1例因車禍傷致主支氣管斷裂中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)修補(bǔ)。8例肋間動(dòng)脈損傷采用電凝、鈦夾或縫扎止血，凝固性血胸6例均在電視胸腔鏡下清除血凝塊后止血;3例膈肌裂傷患者1例采用胸腔鏡下縫合修補(bǔ)，另2例合并脾臟破裂傷改行開腹脾切除及膈肌修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間65～180 min，術(shù)后胸腔引流量(252.5±56.8)ml。術(shù)后復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好，術(shù)后48～96 h拔除胸腔引流管，住院時(shí)間5～10 d，平均6.6 d。全組病例無切口感染、胸內(nèi)血塊機(jī)化及胸膜腔感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。58例患者均痊愈出院，隨訪6～12個(gè)月以上，恢復(fù)良好。

3 討論

目前，電視胸腔鏡手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，療效可靠，已取得部分常規(guī)胸部手術(shù)的效果，且手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大［2］。以往對(duì)于外傷性血?dú)庑爻２扇”Ｊ刂委?，傳統(tǒng)的治療方法是清創(chuàng)縫合及胸腔閉式引流術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)后初始3～4 h內(nèi)若每小時(shí)引流量達(dá)150～200 ml血性液者行開胸探查，臨床上確有部分患者經(jīng)抗炎、止血藥物、胸腔閉式引流治愈，但也存在延誤病情的可能［3］。

胸腔鏡手術(shù)的開展有益于血?dú)庑氐脑\治，當(dāng)外傷性血?dú)庑鼗颊呓?jīng)胸腔閉式引流術(shù)后觀察考慮有持續(xù)性胸腔出血、漏氣或臟器損傷診斷有困難時(shí)，胸腔鏡的手術(shù)探查顯得很有必要［4］。我們認(rèn)為適應(yīng)證有:①胸部開放性、閉合性損傷有持續(xù)性血胸或血?dú)庑卣?，引流量每小時(shí)大于200 ml，或者有持續(xù)肺漏氣。②胸部穿透性傷致血胸或血?dú)庑卣?，首次引流量大?00 ml或者每小時(shí)引流量100～200 ml，持續(xù)3 h以上。③損傷部位接近心臟又無明顯心臟損傷表現(xiàn)的穿透?jìng)?，若患者病情穩(wěn)定、血壓正?；蜓獕哼^低但對(duì)晶體液反應(yīng)良好，可行經(jīng)胸腔鏡探查心包［5］。④凝固性血胸一周之內(nèi)者。⑤胸腔內(nèi)有異物者。⑥懷疑有膈肌破裂者。

開放性胸部損傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血，大多數(shù)是由于肺實(shí)質(zhì)裂傷、肋間血管、胸廓內(nèi)動(dòng)脈或膈肌損傷所致。對(duì)于裂口小、深度淺的肺裂傷，可采取3-0proline線加奈維補(bǔ)片縫合止血?？p合針應(yīng)達(dá)肺裂傷最深處，避免形成死腔，防止縫合組織不嚴(yán)密引起術(shù)后肺出血或漏氣，根據(jù)情況可行U字形縫合或8字縫合。裂口相對(duì)較大、較深的肺裂傷，可采用胸腔鏡切割吻合器(Endo-GIA)處理行肺楔形切除術(shù)，達(dá)到止血及治療肺漏氣的目的。本組21例肺裂傷采用直接縫合方法，12例采用切割吻合器楔形切除肺組織，均成功治愈。對(duì)于肋間血管損傷，可先用鈦夾、氬氣刀或電凝止血，若無法止血?jiǎng)t采用縫扎肋間血管止血。胸腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肺挫裂傷、近肺門的肺實(shí)質(zhì)損傷、心臟大血管損傷、氣管食管損傷等威脅生命的創(chuàng)傷及胸腔內(nèi)廣泛粘連，應(yīng)果斷改用胸腔鏡輔助小切口或開胸手術(shù)，行肺葉切除術(shù)或血管、氣管修補(bǔ)術(shù)。本組有5例患者因肺損傷嚴(yán)重或近肺門處無法行楔形切除而改行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。1例車禍傷患者術(shù)中探查右主支氣管斷裂，中轉(zhuǎn)開胸行主支氣管修補(bǔ)術(shù)。我們同意曲家琪等［6］的觀點(diǎn):胸部損傷面廣，疑有氣管、大血管損傷者，輔助以小切口或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)是必要的。2例患者合并膈肌破裂及脾臟損傷，術(shù)中改開腹手術(shù)切除脾臟及修補(bǔ)膈肌。1例刀刺傷患者術(shù)中探查合并膈肌輕度裂傷，行胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)，避免了漏診及術(shù)后膈疝發(fā)生的可能。凝固性血胸有形成膿胸及肺表面纖維板形成的可能，VATS處理凝固性血胸簡(jiǎn)單、安全、有效，一般認(rèn)為，胸外傷后出現(xiàn)凝固性血胸至胸腔內(nèi)廣泛粘連形成大約5～7 d，是胸腔鏡下清除血塊的最佳時(shí)期。在這一時(shí)期，胸腔內(nèi)粘連較輕，血塊尚未完全機(jī)化，是胸腔鏡下清除血塊的最佳時(shí)期。本組6例凝固性血胸7 d內(nèi)采用電視胸腔鏡清除胸腔內(nèi)血凝塊及肺表面纖維素，術(shù)中肺無損傷，術(shù)后肺復(fù)張良好，無復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于外傷性血?dú)庑刂惺沟糜稍瓉淼谋粍?dòng)診治變?yōu)橹鲃?dòng)診治，使得診治同步進(jìn)行，而且采取胸腔鏡手術(shù)還能提供較大的探查范圍避免漏診，給患者以明確診斷。但VATS治療外傷性血?dú)庑匾灿芯窒扌裕饕憩F(xiàn)在麻醉技術(shù)、手術(shù)操作、VATS器械的普及及手術(shù)費(fèi)用等方面［7］。因此，臨床診療中應(yīng)有選擇地使用VATS治療。對(duì)于大量血?dú)庑匕槊黠@休克及胸部X片、CT掃描懷疑有心臟及大血管損傷，氣管、支氣管、食管損傷，或創(chuàng)傷性膈疝合并腹腔臟器破裂出血等，應(yīng)列為禁忌證。如果心臟穿透?jìng)?、大血管損傷等危重疾病，采用VATS手術(shù)，勢(shì)必會(huì)耽誤對(duì)患者的救治，造成患者死亡。而傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口大、暴露好，有利于這類危重患者的搶救。

總之，電視胸腔鏡手術(shù)為外傷性血?dú)庑鼗颊咛峁┝艘粋€(gè)新的治療手段，只要合理掌握適應(yīng)證，對(duì)大部分外傷性血?dú)庑鼗颊邅碚f是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、微創(chuàng)的方法。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的改進(jìn)，更多的患者將從中受益。

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