絕經(jīng)相關(guān)的激素補(bǔ)充治療研究進(jìn)展

劉云梅 谷麗娟

絕經(jīng)相關(guān)的激素補(bǔ)充治療研究進(jìn)展

劉云梅 谷麗娟

激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy, HRT)是針對(duì)女性卵巢功能衰退, 性激素減少所致的一系列生理心理癥狀而采取的醫(yī)療措施, 已有七十年的歷史。在這七十年中, 人們對(duì)HRT的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了崎嶇的過(guò)程, 觀念不一, 現(xiàn)結(jié)合《2009 HRT指南》及臨床實(shí)際工作給予概述。

1 HRT的適應(yīng)證

1.1 血管舒縮癥狀(潮紅潮熱、睡眠障礙, 情緒易激動(dòng)、焦慮、緊張等)。

1.2 泌尿生殖道萎縮 如陰道干澀、性生活疼痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染等。

1.3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的預(yù)防。

2 HRT的禁忌證

2.1 已知或懷疑妊娠。婦女出現(xiàn)停經(jīng), 需排除妊娠。對(duì)已知或懷疑妊娠的婦女是嚴(yán)禁HRT的。易至胎兒畸形。但在早孕期為保胎而采取的天然孕激素或接近天然的孕激素對(duì)胎兒并無(wú)不利影響。

2.2 原因不明的陰道出血。陰道出血是婦科門(mén)診的常見(jiàn)問(wèn)題。即使只有1次絕經(jīng)后出血也應(yīng)予以足夠的重視。絕經(jīng)后婦女彩超提示子宮內(nèi)膜厚度＞0.5 cm時(shí)應(yīng)首先排除子宮內(nèi)膜的病變。在未明確病因前不可盲目應(yīng)對(duì)HRT, 以免貽誤病情。

2.3 已知或懷疑患有乳腺癌。已患有乳腺癌的婦女不宜HRT。這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外的各指南中意見(jiàn)均一致。

2.4 已知或懷疑患有性激素依賴(lài)性惡性腫瘤。①子宮內(nèi)膜癌：多數(shù)資料表明, 子宮內(nèi)膜癌早期患者術(shù)后使用HRT, 腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)未增加, 而且改善了這些患者的生存質(zhì)量。對(duì)于這些患者HRT時(shí)是否加用孕激素存在爭(zhēng)議, 目前尚無(wú)證據(jù)表明加孕激素對(duì)這些患者有益。②子宮肉瘤：子宮平滑肌肉瘤是非激素依賴(lài)性腫瘤, 手術(shù)時(shí)可保留卵巢, 此類(lèi)患者可用HRT。癌肉瘤是與雌激素相關(guān), 術(shù)后使用HRT安全性有待研究。③卵巢惡性腫瘤：目前尚缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)表明HRT在卵巢癌術(shù)后的患者中應(yīng)用是安全的。由上可見(jiàn), 并不是所有的性激素依賴(lài)性腫瘤均是HRT的禁忌證, 還需要區(qū)別對(duì)待。

2.5 患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞疾病(最近6個(gè)月內(nèi))。在活動(dòng)期(血栓發(fā)生6個(gè)月內(nèi)), 應(yīng)避免HRT。既往(＞6個(gè)月)出現(xiàn)過(guò)靜脈血栓栓塞的婦女應(yīng)用HRT勿口服用藥, 經(jīng)皮給藥不增加風(fēng)險(xiǎn)。若選擇HRT, 應(yīng)建議選擇經(jīng)皮途徑的HRT, 而不是口服藥物。

2.6 嚴(yán)重肝腎功能障礙。

2.7 血卟啉癥和耳硬化癥。Andersson等對(duì)190例18歲以上的血卟啉病患者回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)使用口服避孕藥增加血卟啉病的發(fā)作, 但HRT無(wú)論是經(jīng)皮應(yīng)用還是陰道局部應(yīng)用,均未有發(fā)作。但因本病發(fā)生率低, 尚無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù),目前還暫列在HRT的禁忌證中。

2.8 腦膜瘤(禁用孕激素)。

3 HRT的慎用情況

3.1 子宮肌瘤。雌激素可刺激肌瘤生長(zhǎng), 3～5 cm以上肌瘤患者禁用HRT, 較小肌瘤如果患者絕經(jīng)癥狀明顯可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用HRT。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥。雌激素可刺激內(nèi)異癥復(fù)發(fā), 如應(yīng)用HRT需嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)立即停用。

3.3 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓。

3.4 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘和高催乳素血癥。

3.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3.6 乳腺癌家族史。總之, 使用HRT, 建議盡早使用, 只有在絕經(jīng)早期(窗口期)使用HRT, 才能起到保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用；按照IMS的觀點(diǎn), 對(duì)于絕經(jīng)10年以?xún)?nèi)、小于60歲的婦女, HRT是非常安全的幾乎不考風(fēng)險(xiǎn)。60歲以前, HRT是預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的骨量丟失合理的一線治療。60歲以后, 不主張為預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松開(kāi)始HRT。

當(dāng)患者僅存在陰道局部問(wèn)題時(shí), 建議局部使用雌激素,即“局部問(wèn)題, 局部解決”。對(duì)于有子宮的婦女, 在應(yīng)用雌激素時(shí), 應(yīng)同時(shí)應(yīng)用孕激素撤退出血以保護(hù)子宮內(nèi)膜；對(duì)于已切除子宮的婦女, 單用雌激素即可。用藥原則采用最低有效劑量及個(gè)體化方案；用藥期間每年評(píng)估1次后, 根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)或長(zhǎng)期應(yīng)用。

132021 吉林省吉林市吉化集團(tuán)總醫(yī)院土城子?jì)D產(chǎn)科(劉云梅)；武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院(谷麗娟)