肺腺癌腦轉(zhuǎn)移1 例報(bào)道及護(hù)理追蹤指導(dǎo)

李晶 李玲玲

·臨床案例·

肺腺癌腦轉(zhuǎn)移1例報(bào)道及護(hù)理追蹤指導(dǎo)

李晶 李玲玲

肺腺癌腦轉(zhuǎn)移病例臨床較為多見，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者預(yù)后往往較差。本院2011年12月底至2012年10月收治一例女性肺腺癌腦轉(zhuǎn)移病例，經(jīng)過科學(xué)診治、悉心護(hù)理以及出院后護(hù)理追蹤指導(dǎo)，目前仍然存活。根據(jù)該病例的診治經(jīng)過和臨床護(hù)理及后期護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本文就該病例的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過和護(hù)理指導(dǎo)等進(jìn)行探討。以期為相關(guān)病例的診療、護(hù)理提供借鑒。

肺腺癌;腦內(nèi)轉(zhuǎn)移;診斷;治療;護(hù)理

1 一般資料

患者女性， 現(xiàn)年61歲，自訴2009 年8～9月間曾因不明原因性頭痛做過顱部MRI，未見異常。其后偶有頭痛，未以為意。2011年下半年頭痛加劇，12月下旬頭痛難忍時(shí)到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行顱部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變。因此于2011年12月27日入本院腫瘤科就診。根據(jù)患者帶來的頭部影像，初步懷疑為轉(zhuǎn)移性占位病變。因此立即做全身檢查，包括頭部增強(qiáng)核磁、胸部CT、胸腹部彩超及其他常規(guī)性檢查等。頭部圖像顯示右額葉皮質(zhì)1 cm下見有2.5 cm×2.2 cm類圓形腫塊；胸部CT見肺上葉后段有4.67 cm×4.55 cm類圓形腫塊，左肺下葉后基底段胸膜下有0.7 cm×1.5 cm大小小結(jié)節(jié)；其他臟器未見異常；診斷為肺腫瘤腦轉(zhuǎn)移。

2 治療

2.1腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) 因腦部為單一實(shí)體瘤，邊緣規(guī)整，且已嚴(yán)重危及患者生命，即于29日行右額葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，進(jìn)行常規(guī)消炎、降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)充電解質(zhì)及營養(yǎng)等治療。瘤體組織切片的蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)染色顯示為T2aN0M1型腺癌，因此最終診斷為右肺上葉腺癌(T2aN0M1)IV期、左肺疑轉(zhuǎn)移、右額葉轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)入普通病房后囑家屬扶患者緩起、緩臥，以免發(fā)生低壓性休克或引起癲癇。10 d后拆線，術(shù)部恢復(fù)良好，患者癥狀明顯改善，思維、行動(dòng)、語言等基本如常。

2.2PET-CT檢查 兩周后家屬要求做全身PET-CT檢查，確定是否有肺部手術(shù)必要。PET見右肺上葉后段4.99 cm×4.75 cm類圓形腫塊影呈異常高環(huán)形攝取，攝取灶中心放射性缺失，最大SUV16.8，縱隔窗4.5 cm×3.9 cm大小，CT值1-42 hu，肺窗3.9 cm×4.6 cm大小，可見分葉、毛刺、胸膜牽拉及血管集束征；縱隔窗見左肺下葉后基底段胸膜下0.9 cm×1.7 cm大小結(jié)節(jié)影，CT值48 hu，PET見異常攝取，攝取范圍1.3 cm×1.0 cm，最大SUV4.0，攝取灶模糊；余肺野清晰，縱隔及肺門未見異常放射性顯影及淋巴結(jié)腫大。腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后，右側(cè)見一4.1 cm×4.0 cm類圓形液性低密度影，CT值10 hu，周圍條形液性低密度，PET見攝取缺失影，右側(cè)側(cè)腦室受壓明顯變窄，中線向左移位，大腦右側(cè)各葉皮質(zhì)放射性分布基本對稱、規(guī)律，未見放射性異常濃聚影或稀疏損影；右側(cè)基底節(jié)、丘腦及雙側(cè)小腦放射性分布未見明顯異常。頜面部及頸部組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)及放射性分布未見異常。雙側(cè)乳腺、心血管、肝、脾、膽、胃、十二指腸、胰腺、雙腎及雙輸尿管、腸管、子宮及輸卵管、膀胱等各臟器顯影正常。全身骨骼及各關(guān)節(jié)形態(tài)、密度及放射性分布未見明顯異常。余無特殊。PET-CT顯像診斷為：右肺上葉后段周圍型肺癌，中心壞死；左肺下葉后基底段胸膜下有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后右側(cè)腦水腫，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線移位。

2.3化療 鑒于PET-CT診斷意見，已無肺部手術(shù)必要。因此于2012年1月29日重新入院，入組進(jìn)行臨床化療研究。給予紫杉醇+卡鉑+M2ES方案行4個(gè)周期化療，化療期間患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制，給予重組白介素-11升高白細(xì)胞等其他對癥治療后緩解。期間于第2療程結(jié)束后進(jìn)行顱部增強(qiáng)核磁和肺部增強(qiáng)CT及胸腹部彩超檢查，頭部影像顯示無明顯變化，肺部病灶明顯縮小至3.3 cm×3.15 cm大小，其他各臟器組織無明顯變化。后兩個(gè)療程結(jié)束后再次檢查，頭部仍無明顯變化，肺部病灶繼續(xù)縮小至3.0 cm×2.89 cm。鑒于本方案持續(xù)有效，為使患者休養(yǎng)后進(jìn)行新的化療，在隨后的6周內(nèi)每周給予一次本方案要所包含的分子靶向治療藥恩度(血管內(nèi)皮抑制素)，檢驗(yàn)其單獨(dú)使用是否可以繼續(xù)維持當(dāng)前療效。

六月十日頭部MRI及肺部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，肺部病灶無明顯變化，但頭部右顳葉、左枕葉出現(xiàn)0.7 cm×0.8 cm的轉(zhuǎn)移灶。另家屬訴6月初凌晨患者突發(fā)短時(shí)性抽搐。因此立即出組，更換治療方案為澤菲(注射用鹽酸吉西他濱)+順鉑，同時(shí)輔以其他對癥治療措施。兩個(gè)療程后檢查結(jié)果顯示，頭部病灶無明顯變化，肺部繼續(xù)縮小至2.89 cm×2.45 cm。因此8月份繼續(xù)延用本方案進(jìn)行第3個(gè)療程，期間患者在治療過程中發(fā)生抽搐一次，持續(xù)時(shí)間約2 min。囑家屬在護(hù)理中一旦發(fā)生此種情況，不必驚慌，務(wù)使患者保持側(cè)臥位并維持呼吸道暢通；同時(shí)掐人中、合谷、涌泉等穴。我們分析后認(rèn)為患者頭部轉(zhuǎn)移灶可能有所發(fā)展，而化療藥難以通過血腦屏障。因此建議家屬進(jìn)行放射治療。

2.4放射性治療 患者于8月下旬轉(zhuǎn)入我院放療科，進(jìn)行全顱及肺部適形放療(2 Gy× 30f = 60 Gy)，顱部共放療15次、肺部20次。結(jié)束后復(fù)查結(jié)果顯示，頭、胸部病灶均未見明顯變化。我們分析放療效應(yīng)尚未顯現(xiàn)，建議出院休養(yǎng)觀察并及時(shí)跟蹤患者病情?；颊哂?月20日出院，10～11月上旬家屬數(shù)次報(bào)告患者有顫抖、頭痛等癥狀。囑家屬就近用甘露醇或甘油果糖等降低顱內(nèi)壓，并輔以中藥湯劑進(jìn)行對癥治療。

2.5后期治療 該患者于2012 年11月下旬又就近進(jìn)行了一次以吉西他濱為主的化療，期間發(fā)生抽搐，醫(yī)生曾下病危通知。出院后在家休養(yǎng)，仍以甘露醇或甘油果糖等降低顱內(nèi)壓進(jìn)行對癥治療。近期家屬報(bào)告，最近抽搐發(fā)生漸為頻繁，最近的兩次相隔僅1周。

3 討論

肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情。部分患者因?yàn)閮H偶爾咳嗽、胸部無明顯不適感、頭痛不明顯或被誤診等原因，往往發(fā)現(xiàn)即是晚期，治療效果差、患者中位生存時(shí)間短，預(yù)后極差[5]。腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤以肺癌為主，占50%～64%，第2 位是乳腺癌，其次是黑色素瘤、淋巴瘤、直結(jié)腸癌、腎細(xì)胞癌和白血病等。其轉(zhuǎn)移的途徑可能有：通過動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移、經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)播散、通過軟腦(脊) 膜侵入或直接侵犯[6]。本例中，患者首先出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，后期出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤切除后，控制一段時(shí)間后又出現(xiàn)了顱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移。究其肺原發(fā)腫瘤發(fā)生的原因，我們認(rèn)為本病例有明顯的家族病史，同時(shí)與長期吸入二手煙、心情不暢等因素有關(guān)?；颊咦允銎淅牙选⒛赣H、舅舅等人均于55～65歲期間死于肺部疾病(肺氣腫、哮喘，限于當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，極有可能為肺癌誤診)。另外，患者配偶曾長期吸煙，且近年?duì)幊澈笥幸钟?、厭世等情緒。

本例中，顱部轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后，配合多種方案化療、放療，并給予對癥輔助性治療，同時(shí)加以正確的護(hù)理指導(dǎo)，讓患者有效提高了生存質(zhì)量，延長了中位生存期。從術(shù)后至今已15個(gè)月，患者目前仍然生存。由于本病預(yù)后不良，因此如何早期發(fā)現(xiàn)和防范原發(fā)腫瘤的發(fā)生仍需不斷探討。

[1] 曾銀朵, 丁林瀟瀟, 楊群英, 等. 厄洛替尼治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的回顧性分析. 中國神經(jīng)腫瘤雜志, 2012, 10(1):30-34.

[2] Olak J. Surgical strategies for metastatic lung cancer. Surg Oncol Clin N Am, 1999, 8(2): 245-257.

[3] Yawn BP, Wollan PC, Schroeder C, et al.Temporal and gender-related trends in brain metastases from lung and breast cancer. Minn Med, 2003, 86(12): 32-37.

[4] Tasdemiroglu E, Kaya AH, Bek S, et al.Neurologic complications of cancer part 1: Central nervous system metastasis. Neurosurgery Quarterly, 2004, 14(2): 71-83.

[5] 曲怡梅, 廖國清, 劉鵬輝, 等. 吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床研究. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2012, 20(4): 735-738.

[6] 王帥, 金豐, 王閣, 等. 小細(xì)胞肺癌脊髓轉(zhuǎn)移1 例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(36): 178-179.

130021 長春，吉林省人民醫(yī)院中醫(yī)科(李晶)；林省前衛(wèi)醫(yī)院內(nèi)二科(李玲玲)

近年來，肺腺癌在女性頗多發(fā)生，部分肺腺癌臨床癥狀不明顯，后期多發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌(non-smal1 cell carcinoma, NSCC)，一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，病情將迅速惡化、預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計(jì)，NSCC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20%～40%，NSCC腦轉(zhuǎn)移缺乏有效的治療手段[1-3]。未經(jīng)治療者中位生存時(shí)間不足3個(gè)月，全腦放療后患者的中位生存時(shí)間延長至3～6個(gè)月[4]。吉林省人民醫(yī)院腫瘤科和中醫(yī)科于2011 年12 月底至2012 年10 月期間收治一例女性肺腺癌腦轉(zhuǎn)移病例，經(jīng)顱部手術(shù)、化療、全顱及肺部放療等綜合診治，以及科學(xué)護(hù)理，取得較好效果。現(xiàn)將該病例的診治護(hù)理及護(hù)理追蹤指導(dǎo)以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。