COPD患者功能鍛煉護(hù)理的研究進(jìn)展

胡靜杰 張寶龍

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。對COPD患者進(jìn)行診療及護(hù)理，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重癥狀及時(shí)間，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2011年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》指導(dǎo)COPD的診療方案[2]，但相關(guān)功能鍛煉護(hù)理規(guī)范尚未形成規(guī)范。另一方面，近十年來國內(nèi)外，有關(guān)COPD患者的功能鍛煉護(hù)理研究迅速發(fā)展，這都將促進(jìn)COPD患者有效的功能鍛煉護(hù)理方案的形成。本文將就日?；顒?dòng)能力提高、減少勞力性呼吸困難以及提高功能鍛煉順從性3方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 增強(qiáng)日常活動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練護(hù)理是COPD患者護(hù)理中的基礎(chǔ)功能鍛煉，該類訓(xùn)練有助于促進(jìn)延緩COPD患者病情的發(fā)展，改善生活質(zhì)量。增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括耐力功能鍛煉、間斷功能鍛煉、抵抗及手臂功能鍛煉等。

1.1 耐力功能鍛煉 大量研究證實(shí)[3]，耐力訓(xùn)練對于COPD患者生活質(zhì)量的提高及日?；顒?dòng)功能的改善均有著積極的促進(jìn)作用。目前，美國等發(fā)達(dá)國家相關(guān)機(jī)構(gòu)對COPD患者耐力訓(xùn)練的頻率及強(qiáng)度有著明確的規(guī)定，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）推薦，無論對青年或老年患者，起初的耐力訓(xùn)練頻率上應(yīng)保持在至少每周3次[4]。在訓(xùn)練強(qiáng)度方面，Normandin等[5]研究結(jié)果顯示，耐力功能訓(xùn)練的強(qiáng)度越高，患者的的耐力儲(chǔ)備越佳。不過，Puente也指出，當(dāng)患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀時(shí)，則表示患者已難以耐受該強(qiáng)度的訓(xùn)練，故應(yīng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度。在大部分研究中，耐力訓(xùn)練通過計(jì)功自行車或者踏車來完成，但無論何種方式，COPD患者的耐力訓(xùn)練需要在護(hù)理人員的監(jiān)測下進(jìn)行[6]，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的性格特征、個(gè)人目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的耐力訓(xùn)練周期及方式，保證患者的安全。

1.2 間斷功能鍛煉 間斷訓(xùn)練是指在30～60 s的高強(qiáng)度訓(xùn)練間穿插2倍的休息時(shí)間，在2～3 min的低強(qiáng)度訓(xùn)練中間穿插1/2的休息時(shí)間[7]。一般而言，間斷訓(xùn)練的每周頻率等同于耐力訓(xùn)練，即每周3次[6]。有學(xué)者提出，在總做功量相同的情況下，相較于強(qiáng)度較大的耐力訓(xùn)練，患者通過間斷訓(xùn)練不僅能達(dá)到與持續(xù)的耐力訓(xùn)練同樣的效果，同時(shí)可以降低訓(xùn)練中出現(xiàn)呼吸困難的可能性[8-9]。所以，間斷訓(xùn)練被推薦用于那些不耐受耐力訓(xùn)練的COPD患者。

1.3 抵抗功能鍛煉 COPD患者即使輕度氣體阻塞，亦都會(huì)出現(xiàn)四肢肌肉功能減弱的現(xiàn)象[1]。從生理學(xué)角度而言，抵抗訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉的耐力，減少個(gè)體的做功與代謝，從而降低患者活動(dòng)的循環(huán)負(fù)荷。因此，護(hù)理人員可以通過相應(yīng)的功能鍛煉協(xié)助其增強(qiáng)四肢肌肉功能及運(yùn)動(dòng)能力。但是對于抵抗功能鍛煉對COPD患者肌肉功能的影響，目前的研究結(jié)果尚不一致，如Spruit等的研究結(jié)果顯示，抵抗功能鍛煉能有效幫助COPD患者增強(qiáng)其肌肉力量[10]，但Mador[11]通過對COPD患者實(shí)施單獨(dú)抵抗訓(xùn)練、單獨(dú)耐力訓(xùn)練及兩者結(jié)合訓(xùn)練，結(jié)果顯示，3組患者肌肉功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rhea等通過對抵抗功能鍛煉的Meta分析結(jié)果推薦，抵抗功能鍛煉以每組8～15次，60%～80%最大負(fù)荷，結(jié)合耐力訓(xùn)練或間斷訓(xùn)練共同組合開展為佳[12]。因此，對抵抗功能鍛煉與其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對COPD患者功能康復(fù)的研究還有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 減少勞力性呼吸困難的呼吸訓(xùn)練

很多COPD患者在持續(xù)的、較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后都會(huì)表現(xiàn)或多或少的呼吸功能受限，因此，增強(qiáng)COPD患者呼吸能力是非常重要的訓(xùn)練，尤其是針對在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中有呼吸困難表現(xiàn)的患者[13]。呼吸訓(xùn)練包括：吸氣肌肉功能鍛煉、體位功能鍛煉及縮唇呼吸功能鍛煉等。這些訓(xùn)練方式的最終目的旨在幫助患者提升局部通氣功能、改善有效氣體交換、增強(qiáng)呼吸肌肉功能，減少呼吸困難癥狀，從而提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的耐受能力，同時(shí)改善患者生活質(zhì)量[14]。

2.1 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌功能鍛煉包括呼氣肌功能鍛煉和吸氣肌功能鍛煉。其中，對呼氣肌功能鍛煉的手段，目前尚有較大爭議，相關(guān)研究亦不多見。因此，呼氣肌功能鍛煉較之吸氣肌功能鍛煉而言，在臨床中應(yīng)用的效應(yīng)與安全性尚需進(jìn)一步研究支持。

對于吸氣肌功能鍛煉，Lotters等研究結(jié)果顯示[15]，該鍛煉方式能有效增強(qiáng)吸氣肌肉功能、減少呼吸困難癥狀的發(fā)生、對患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量能起到改善作用。此外，在訓(xùn)練負(fù)荷方面，Koppers等[16]的研究表明，訓(xùn)練負(fù)荷控制在最大吸氣壓力的30%左右時(shí)結(jié)果最佳。然而，也有研究報(bào)道，吸氣肌肉訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助手段，未能產(chǎn)生顯著的運(yùn)動(dòng)效果，當(dāng)然這有可能是因?yàn)樵撗芯繉ο蟛⒎嵌际俏鼩饧∪鉁p弱的COPD患者[17]。所以，吸氣肌肉訓(xùn)練仍在被推薦作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助手段，尤其針對那些在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中會(huì)發(fā)生呼吸困難患者。當(dāng)然，值得注意的是，吸氣肌肉訓(xùn)練的負(fù)荷有別于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的規(guī)律。

2.2 體位功能鍛煉 沒有隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)COPD患者作身體向前傾體位的有效性，但是Sharp[18]等人觀察到當(dāng)患者身體向前傾時(shí)，吸氣輔助肌肉的肌動(dòng)電流描記圖活動(dòng)相較于直立時(shí)顯著減少。同時(shí)McCarthy[19]也發(fā)現(xiàn)，向前傾可以促進(jìn)橫膈膜的功能，并且減少呼吸困難的感覺。另外，而Probst[20]的研究發(fā)現(xiàn)若利用帶輪子的助步器邊向前傾邊走路可以顯著地提高運(yùn)動(dòng)耐力。這些研究結(jié)果均有效支持COPD患者通過向前傾的體位訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸功能的觀點(diǎn)。當(dāng)然，更加可靠的證據(jù)需要相關(guān)更高質(zhì)量的研究來證實(shí)。

2.3 縮唇呼吸功能鍛煉 縮唇呼吸是用一種呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹笛狀將氣體緩慢呼出的方法?？s唇呼氣時(shí)，氣體通過縮窄的口腔緩慢呼出，可產(chǎn)生2～5 cm H2O的阻力[21]，造成氣道等壓點(diǎn)的遠(yuǎn)端推移，從而防止患者在呼氣時(shí)小氣道出現(xiàn)狹窄。Spahija[22]的研究結(jié)果顯示，患者在休息時(shí)進(jìn)行縮唇呼吸功能鍛煉有助于降低患者呼吸頻率、減輕呼吸困難的癥狀及增加潮氣量和氧飽和度。

但是對于將縮唇呼吸運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中所產(chǎn)生的效果存在著不同的看法。Casciari[23]的研究顯示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中縮唇呼吸有助于增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而Garrod[24]的研究顯示6 min步行試驗(yàn)中作縮唇呼吸，并沒有增加步行距離，只導(dǎo)致較低的呼吸頻率和較短恢復(fù)時(shí)間。但無論是何種效果，可以確定的是，縮唇呼吸無論對于休息的患者抑或是運(yùn)動(dòng)的患者都會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

3 提高功能鍛煉的依從性的護(hù)理措施

只有長久地提高COPD患者功能鍛煉的依從性，從而改變患者的生活方式，這樣才能保證功能鍛煉的長期效果。所以，作為護(hù)理人員需要通過定時(shí)隨訪、鼓勵(lì)監(jiān)督以及健康指導(dǎo)來提高患者功能鍛煉的依從性。

3.1 隨訪項(xiàng)目 Ries與Heppner的研究結(jié)果顯示[25-26]，每周的電話隨訪、前八周監(jiān)測下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及8周后維持1年的每個(gè)月的隨訪訓(xùn)練有助于幫助患者改變生活習(xí)慣，形成良好的功能鍛煉習(xí)慣，從而保持良好的功能鍛煉效果。

3.2 健康指導(dǎo) Pitta等的研究表明，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對于日常生活的影響只有很小的影響，但是，只簡單的建議患者多做運(yùn)動(dòng)，而沒有更多具體的協(xié)助和后續(xù)措施將導(dǎo)致功能鍛煉維持的失敗。出色的COPD功能鍛煉方案不僅要可行、可接受且十分有效[27-28]。同時(shí)，研究表明成功的COPD功能鍛煉還需要有效的健康指導(dǎo)，幫助患者提高功能鍛煉依從性[28-29]。這些護(hù)理干預(yù)可以包括指導(dǎo)患者建立自我監(jiān)測、目標(biāo)管理、鍛煉筆記或者鍛煉咨詢等。通過這些策略可以幫助患者增強(qiáng)自我效能以及自我約束的技巧。Bravata等[30]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)用自我監(jiān)測的患者每天走路步數(shù)比對照組平均多出2491步?？梢?，通過合適的健康指導(dǎo)可以有效地幫助患者提高功能鍛煉依從性，從而改變生活習(xí)慣。

4 小結(jié)

綜上所述，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對于COPD患者來說是提升日常功能及生活質(zhì)量最基礎(chǔ)的護(hù)理措施，當(dāng)然，呼吸訓(xùn)練也非常重要，不僅作為增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力功能鍛煉的輔助護(hù)理干預(yù)，同時(shí)也增強(qiáng)COPD患者呼吸功能，但最為重要的是，無論采取具體何種功能鍛煉的護(hù)理方案，只有通過改變COPD患者的生活方式，提高患者功能鍛煉的依從性，才能最終有效地改善COPD患者的日常功能及生活質(zhì)量。

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