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    股骨髁上骨折內固定失敗的治療

    2013-02-01 22:32:33鄭成勝姚志喜
    中國實用醫(yī)藥 2013年19期
    關鍵詞:交鎖植骨髓內

    鄭成勝 姚志喜

    股骨髁上骨折內固定失敗的治療

    鄭成勝 姚志喜

    目的總結股骨髁上骨折內固定失敗再骨折的治療方法和療效。方法2000年2月至2012年4月,手術治療股骨髁上骨折采用股骨髁支持鋼板內固定失敗再骨折17例,男11例,女6例;年齡32~69歲,平均47歲。采用逆行交鎖髓內釘治療12例,動力髁螺釘(DCS) 治療5例,均采用植入自體髂骨。術后早期患肢等長收縮鍛煉和連續(xù)被動活動(CPM)鍛煉膝關節(jié)功能,后期被動與主動鍛煉,輔以輔助治療。結果隨訪6~36個月,平均8個月。17例患者骨不連均愈合,愈合時間最長14個月,最短6個月,平均7.6個月。膝關節(jié)活動范圍從平均56°(10°~90°)增加至平均85°(40°~120°)。15例療效優(yōu)良,2例可。結論根據再骨折發(fā)生的原因和骨質條件,選擇采用逆行交鎖髓內釘或動力髁螺釘,穩(wěn)固植骨,輔以物理治療和中藥治療,療效可靠,功能恢復較好。

    股骨髁上骨折;內固定失??;逆行交鎖髓內釘;動力髁螺釘

    1 資料與方法

    1.1一般資料 2000年2月至2012年4月,收治股骨髁上骨折內固定失敗再骨折17例,男11例,女6例,平均年齡47歲(32~69歲),左7例,右10例;術后發(fā)生時間3~15個月,平均4.8個月。根據再骨折發(fā)生的原因和骨質條件,分別采用逆行交鎖髓內釘或動力髁螺釘手術固定,穩(wěn)固植骨,輔以物理治療和中藥治療。

    1.2術前準備 所有患者術前行血常規(guī)檢查,測定紅細胞沉降率和C反應蛋白,以排除存在隱性感染。常規(guī)術前患肢靜脈血管彩超,確定有無下肢深靜脈血栓。X線檢查,必要時行患處CT檢查,以了解骨折移位、骨質愈合情況、硬化死骨、髓腔是否通暢,有沒有骨缺損等,確定采用何種內固定材料。對明顯有硬化死骨、髓腔不通暢, 有較長骨缺損病例采用動力髁螺釘(DCS)內固定治療5例,12例骨質條件好,無明顯骨缺損,采用逆行髓內釘治療。

    1.3手術方法 ①逆行交鎖髓內釘組:在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位,沿原切口部,依次切開皮膚各層,分離顯露斷裂鋼板并取出,清理修整骨折斷端,打通髓腔,骨折復位,復位鉗臨時固定。膝關節(jié)屈曲40°~60°,取髕下髕韌帶正中切口,長約5 cm,依次切開皮膚、皮下組織,縱行切開髕韌帶,切開關節(jié)囊,分開脂肪墊,顯露髁間窩,自髁間窩前約1 cm用髓腔鉆孔器鉆孔(后交叉韌帶的股骨附麗點的前方約1 cm),逆行插入圓頭導針,用直徑9~12 mm髓腔銼順行擴髓,擴髓后拔出圓頭導針,經測量后選擇直徑為11 m,合適長度倒打釘從髁間窩開口處插入,釘尾至股骨髁間窩的軟骨下2 mm。術中應注意防止患肢短縮及旋轉,骨折遠、近端用瞄準器分別以2枚螺釘自外側向內側鎖定。術中透提示對位對線好,髓內釘、交鎖螺釘大小長度均合適。②動力髁螺釘(DCS)組:在連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位,膝關節(jié)置屈曲15°~30°,沿原切口部,依次切開皮膚各層,分離顯露斷裂鋼板并取出,清理修整骨折斷端,清除硬化死骨打通髓腔,直視下復位,對位對線滿意后,嚴格按照操作規(guī)程外側植入動力髁螺(DCS)。

    兩組患者均采用自體髂骨大量穩(wěn)定植骨。術后應用抗生素7~10 d預防感染,切口負壓引流管留置,24~48 h后拔除。

    1.4術后處理 術后不需石膏外固定,要求早期功能鍛煉,遵循早鍛煉,晚負重原則。術后第1天開始教育行股四頭肌等長收縮鍛煉,配合踝關節(jié)背伸跖屈和直腿抬高,CPM機活動膝關節(jié),后期被動與主動鍛煉,輔以輔助治療。8周后扶拐不負重,12周骨痂增多,扶拐逐漸負重,16~20周完全負重,術后5~8個月膝關節(jié)屈伸功能逐漸恢復。

    2 結果

    所有17例患者術后切口全部一期愈合;手術時間130~160 min,平均145 min;術中無輸血,出血量約300~450 ml。隨訪6~36個月,平均8個月。骨折均愈合,愈合時間最長14個月,最短6個月,平均7.6個月。治療效果按Lysholm等膝關節(jié)功能評分標準[2],優(yōu)良15例,可2例。膝關節(jié)活動范圍從平均56°(10°~90°)增加至平均85°(40°~120°)。2例骨質條件差,骨折術后固定時間長,1年后骨折愈合,膝關節(jié)活動范圍一般,但日?;顒訜o影響。

    3 討論

    3.1股骨髁上骨折術后內固定失敗再骨折的原因

    3.1.1股骨髁上骨折術后骨不連的發(fā)生與其解剖結構具有密切相關性。該處為股骨干與股骨髁的連接部,是密質骨與松質骨的移行部,其周圍肌肉發(fā)達,使股骨髁上成為高應力集中區(qū)。而股骨髁上骨折多見于高能量暴力損傷,骨折多為開放性、多段性、粉碎性骨折,此類型骨折很容易造成股骨髁上骨不連[3,4]。本組13例為復雜骨折,復位固定后內側有部分骨缺損。

    3.1.2醫(yī)源性 骨折愈合和功能恢復的關鍵是良好復位和堅強固定,目前股骨髁上骨折多采用手術治療。但手術創(chuàng)傷大,骨膜過多剝離,影響斷端血供;骨折粉碎易形成骨缺損,術中無穩(wěn)定植骨;一種內固定材料難以適用于所有的骨折,內固定器材是否牢固、可靠,是直接影響手術效果的關鍵[6]。常規(guī)用于治療股骨髁上骨折的內固定材料是鋼板螺釘系統(tǒng),由于其彈性模量遠遠大于皮質骨的彈性模量,肢體活動時大部分負荷經鋼板傳遞,骨折端所受生理應力刺激明顯減少,因此很容易出現鋼板下骨質疏松、骨折愈合慢,特別是骨折處內側復位欠佳或骨缺損,應力集中于鋼板,易造成鋼板斷裂。本組2例嚴重粉碎骨折,骨缺損,術中血供破壞多,穩(wěn)定差,制動時間長,再次手術后骨折愈合慢,膝關節(jié)功能恢復差。

    3.1.3術后功能鍛練不當或過早負重 在骨折術后愈合過程中,如果受到不利于骨折愈合的應力干擾就會影響骨折修復的正常進行。臨床上常見的肌肉收縮力和肢體的重力,不合理的鍛煉方式等,對骨折端之間造成剪應力和扭轉應力,在骨折斷端之間產生不利骨折愈合的活動,影響骨折的正常修復過程,必然導致骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生[5]。本組有6例患者為術后無定期隨訪,過早下地勞動,出現骨不連。二次手術后加強規(guī)范術后康復鍛煉,骨折愈合好。

    3.2內固定材料的選擇 保證骨折穩(wěn)定性是治療骨不連的重要基礎。患者長期肢體活動受限,關節(jié)活動范圍差,術后需要盡早行功能鍛煉,也需要堅強的內固定保證,所以在選擇固定材料時,必須更加慎重。逆行交鎖髓內釘和動力髁螺釘(DCS)是最主要的內固定方式[6]。逆行交鎖髓內釘是髓心固定,固定牢靠,逆行交鎖髓內釘從膝關節(jié)進入,可以牢固固定股骨遠1/3,抗旋轉,抗成角,防止骨端分離。在堅強內固定的基礎上進行有效植骨,可獲得滿意的治療結果。但骨折端髓腔與髓內釘間有空隙時,穩(wěn)定性降低; 動力髁螺釘(DCS)為偏心固定方式,固定時對軟組織剝離多,血運破壞較大,在對側骨折處缺損,容易導致鋼板疲勞斷裂。術中咬除斷端間硬化骨,打通髓腔,修整骨折端盡可能使內測穩(wěn)定。加用穩(wěn)定植骨。術后愈合良好。

    3.3注意事項 ①術前準備要充分,必須排除感染及是否有患肢深靜脈血栓形成。②骨折端的清理修整,去除死骨,打通髓腔。③盡可能解剖復位。④髂骨取骨植骨。許多年以來,治療骨不連最常用的方法就是植骨[7]。自體植骨具有組織相容性好,無排斥反應,量可控,所以,對于骨不連患者植骨,本組均采用自體髂骨,骨塊與碎骨條相結合,植骨應穩(wěn)定,有益于骨愈合。

    3.4近年來,骨不連的輔助性治療作用受到臨床醫(yī)生的重視。低強度脈沖式超聲波治療(LIUS)、高壓氧、體外沖擊波 (ESWT)、自體骨髓移植、中藥內服或外洗等在骨折的治療過程中起著重要的作用,值得我們重視。

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    458000 河南省鶴壁市人民醫(yī)院

    股骨髁上骨折一般是由高能量創(chuàng)傷所致,骨折類型復雜,伴有軟組織損傷重,治療較為棘手,術后骨不連的發(fā)生率約為0%~4%[1]。近年來交通事故增多,復雜股骨髁上骨折發(fā)病率增加。因骨折部嚴重軟組織損傷、骨質的明顯疏松以及醫(yī)源性所導致的骨不連臨床上時有發(fā)生,其處理較為困難。作者自2000年2月至2012年4月采用逆行髓內釘或動力髁螺釘(DCS)治療股骨髁上骨折術后內固定物失敗再骨折17例,臨床療效好,現總結如下。

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