經皮內鏡下胃造瘺術在吞咽障礙患者中的臨床應用

胡 楊 劉朝霞 傅 念 陽學風 吳 清

南華大學附屬南華醫(yī)院消化內科，湖南衡陽 421002

腸內營養(yǎng)是臨床上一種安全有效的營養(yǎng)支持方法。由于它符合機體的生理狀態(tài)，能有效維護腸道黏膜的完整性，減少腸道菌群的移位而降低感染的發(fā)生，因此，在臨床營養(yǎng)支持中占據了主導地位。對于各種原因引起的進食困難患者，以往常常采取的方法為放置鼻胃管，但該方法存在諸多缺陷，如患者不適感嚴重，胃管移位，易并發(fā)食管炎以及誘發(fā)胃食管反流等。而胃造瘺術可有效改善以上問題，患者更易于耐受，因此，廣泛應用于各種原因需要長期行腸內營養(yǎng)的患者。而在此基礎上開展的經皮內鏡下胃造瘺術（perutaneous endoscopic gastrotomy，PEG）是一項無需開腹及全身麻醉的微創(chuàng)胃腸瘺技術，是為患者建立胃腸營養(yǎng)的一種新途徑，具有創(chuàng)傷小、方法簡單等優(yōu)點[1]。PEG保證了各種原因引起的吞咽困難患者的營養(yǎng)問題，而且較少或無胃內容物反流[2]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，從而不能將食物安全有效地由口送入胃內引起的一種進食困難[3]。由于我國人口老齡化日趨嚴重，以及各種疾病和傷害的增加，使得吞咽障礙的發(fā)生率日益增高。吞咽障礙不僅會導致患者營養(yǎng)狀況低下，同時也可造成各種心理問題而降低患者的生活質量。南華大學附屬南華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）對18例因多種原因引起的吞咽障礙患者實施了PEG。旨在研究PEG的臨床療效和安全性，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6 月～2013年1月于我院消化內科采用PEG治療的18例吞咽障礙患者，其中男13例，女5例，年齡 57～76 歲，平均（68.3±8.5）歲。其中吞咽障礙原發(fā)病包括：食管癌4例，喉癌3例，腦血管后遺癥10例，食管-縱隔瘺1例。所有患者均有不同程度的吞咽障礙，不能進食或僅能進少量流質，伴有輕度至重度營養(yǎng)不良，不能耐受手術切除，不宜行食管支架置入術。排除標準：①嚴重心肺疾病患者；②消化道穿孔；③胃前壁存在各種病變或胃癌；④存在食管賁門狹窄；⑤胃解剖異常；⑥危重病或疾病急性期；⑦精神失常。所有患者入院后留置鼻胃管鼻飼和輔助腸外營養(yǎng)治療，30 d后行PEG，在開展治療前均簽署知情同意書，且其治療方法經我院倫理委員會批準。

1.2 儀器與設備

本研究采用的電子胃鏡為奧林巴斯GIF-v70，以及Wilson-Cook公司生產的PEG-24-PULL系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 PEG治療前患者均行上腹CT檢查，排除肝左葉腫大、橫位結腸及胃壁、腹壁靜脈曲張。常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸部X片等檢查。有吸入性肺炎患者先控制感染，且無明顯手術禁忌證。開展PEG前停止鼻飼不少于8 h，并注射山茛菪堿10 mg。常規(guī)給予咽部利多卡因膠漿麻醉，行脈搏、血氧飽和度、血壓、心電監(jiān)護。

1.3.2 手術方法 患者平臥于胃鏡檢查床，上身及頭部抬高15°。按外科手術常規(guī)上腹部皮膚消毒鋪巾，穿刺部位通常在左上腹，距左肋緣下4～6 cm處胃的相應部位。監(jiān)測脈搏、血氧飽和度、血壓及保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物。胃鏡插入后注入氣體使胃膨脹。另一操作人員選取血管較少的位點進行穿刺，并結合腹外食指按壓點的壓跡加以確認。造瘺部位消毒鋪巾，利多卡因麻醉后做皮膚切口約0.5 cm，直視下將16號套管穿刺針經皮膚切口垂直經腹壁穿入胃內。拔出針芯后置入導絲插入胃腔，用活檢鉗夾住導絲，連同內鏡經食管退出口腔。待導絲與胃造瘺管順利連接后，從腹壁牽引導絲使胃造瘺管經口腔、食管進入胃腔，并于內鏡下再次觀察造瘺情況。當胃前壁與腹壁緊密接觸后，固定并剪斷造瘺管尾端，外接連接頭。造瘺24 h后即可輸入營養(yǎng)液，首先從等滲液葡萄糖鹽水開始，2～3 d后逐步增加場內營養(yǎng)的質和量。

2 結果

2.1 臨床療效

本組18例患者均常規(guī)完成了PEG術。平均手術時間15 min?；颊咝g后均停止靜脈營養(yǎng)補液，采用腸內營養(yǎng)，通過積極治療原發(fā)病，1個月后隨訪結果顯示，8例重癥營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況明顯改善，9例輕中度營養(yǎng)不良患者恢復正常。此外，1例腦血管后遺癥患者由于于頑固性顱內壓增高，術后10 d死亡。

2.2 并發(fā)癥情況

2例患者PEG術后在瘺管處出現(xiàn)紅腫并有膿性分泌物，給予局部換藥后恢復正常。1例患者造瘺管周圍出現(xiàn)較多肉芽組織，無菌條件下給予清除，并用石碳酸燒灼后恢復正常。所有患者均未出現(xiàn)造瘺管脫出，無壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孔出血及吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

吞咽障礙除了影響患者的生活質量，同時還會引起誤吸從而造成呼吸道感染，嚴重者可導致窒息。對吞咽功能障礙或喪失但消化道功能正常的患者，鼻-胃營養(yǎng)管是最常用的方法[4]。但其缺點是易發(fā)生反流性食管炎、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，而且部分患者難以忍受長期留置營養(yǎng)管，常自行拔除[5]。而傳統(tǒng)的胃造瘺術涉及到麻醉和開放性手術，這無疑增加了患者的痛苦和手術風險[6-7]。PEG作為一種新型的微創(chuàng)技術，不但有效避免了以上方法導致的呼吸道感染以及食管反流等并發(fā)癥的可能，同時也有效減少了各種胃腸手術造瘺帶來的創(chuàng)傷[8-9]。PEG除了技術上的優(yōu)勢外，非常適合那些體質和營養(yǎng)情況差，以及病危病重的患者[10-11]。PEG下開展的腸內營養(yǎng)不僅可以維持胃腸道的生理功能，對膿毒血癥的防治以及多器官功能衰竭也有重要意義[12]。本研究對我院18例吞咽困難的患者實施了PEG，幫助患者行腸內營養(yǎng)，除1例患者因頑固性顱內壓增高死亡，其他17例患者在隨訪1個月期間，9例重癥營養(yǎng)不良患者狀況明顯改善，8例輕中度營養(yǎng)不良患者也恢復正常，可見胃造瘺術對改善患者營養(yǎng)狀況效果明顯。PEG適應證廣泛，且最適合于吞咽困難而胃腸功能良好的患者。但對于病情進展迅速或預測的生存期短的患者，實施PEG可能并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生。胃腔經充氣后若無法使胃壁與腹壁接觸的患者不適合PEG。此外，凝血功能障礙、腹膜炎、腹水、曾行胃大部切除術、腹壁肥胖影響穿刺以及有幽門或腸梗阻的患者也是PEG的禁忌證[13]。傳統(tǒng)的鼻胃管飼因管徑小易發(fā)生堵塞，我院18例患者中，無一例PEG發(fā)生導管堵塞，有文獻報道，腦血管病、長期臥床的老年患者，鼻胃管飼引起的吸入性肺炎發(fā)生率可高達43%[14]。造瘺口感染是PEG最常見的并發(fā)癥，其原因可能與造瘺口皮膚固定不合理而導致局部血流障礙，或者造瘺管移位而導致管內容物漏出有關。此外，術前或術中污染也可導致造瘺口周圍感染。因此，在操作時預防性使用抗生素對降低造瘺口感染具有一定的預防作用。此外，術后密切留意造瘺口周圍皮膚的變化，保持創(chuàng)口的清潔也非常重要。做好術前、術中、術后全方面的準備，有利于經皮內鏡下胃造瘺手術的患者早日康復[15-16]。本研究所行PEG的18例患者當中，2例患者PEG術后在瘺管處出現(xiàn)紅腫并有膿性分泌物，給予局部換藥后恢復正常。1例患者造瘺管周圍出現(xiàn)較多肉芽組織，無菌條件下給予清除，并用石碳酸燒灼后恢復正常。無壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孔出血及吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。

在開展PEG過程中，通常應先進行常規(guī)消毒、鋪巾。進胃鏡后直接選取穿刺點進行穿刺，此方法可以減少胃鏡滯留時間。氣管切開患者，胃鏡進入時可能存在一定阻力，此時可適當抽出氣管插管球囊氣體。當然，對于胃鏡無法插入，以及胃前壁和腹壁不能貼近者而言，此時不適合采用PEG，而胃造瘺術可能更加適合。

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