早期機(jī)械通氣聯(lián)合亞低溫在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用研究

蔡玲芬 鐘麗華 金玲江 林 達(dá) 尹 康 何文根 楊建萍 徐 茹 林 正

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科，浙江溫嶺 317500

重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，STBI）是臨床常見的顱腦損傷類型， 重型顱腦損傷患者的預(yù)后較差， 死亡率及致殘率較高，STBI 患者腦組織破壞及壓力增高引起的腦疝及基本生命中樞的循環(huán)及氧供障礙是最主要的死亡機(jī)制， 機(jī)械通氣呼吸支持是改善STBI 合并呼吸功能障礙患者呼吸功能的主要技術(shù)手段。 近年來的研究結(jié)果顯示[1]，在早期對SIBI 患者進(jìn)行呼吸支持能夠改善患者的預(yù)后， 而亞低溫技術(shù)對于控制SIBI 患者早期的體溫升高、降低腦組織代謝率及延緩腦組織的損傷具有積極的作用[2]，是伴有高熱的重型顱腦損傷患者最為有效的治療措施之一。 本文就早期的機(jī)械通氣呼吸支持聯(lián)合亞低溫技術(shù)在SIBI 患者治療中得應(yīng)用及臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科及ICU 病房2010 年4 月～2012 年3 月收治的SIBI 患者116 例，其中，男84 例，女32 例，年齡18～59 歲，平均（42±8.3）歲，患者均經(jīng)影像學(xué)及臨床明確診斷其顱腦損傷類型，其中開放性顱腦損傷3 例，硬膜下血腫13 例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫19 例，硬膜外血腫19 例，腦挫裂傷或伴腦內(nèi)血腫52 例，彌漫性軸索損傷4 例，原發(fā)性腦干損傷6 例，患者入院后GCS 評分3～5 分78 例，6～8 分38 例，并排除既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心肺功能障礙者， 排除合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者，患者入院后隨機(jī)分為對照組及治療組，每組58 例，兩組患者年齡、性別、顱腦損傷類型、GCS 評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表1），具有可比性。 研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院分組后給予生命體征監(jiān)測、中心靜脈穿刺置管，吸氧，給予甘露醇等脫水藥物降低顱內(nèi)壓，給予神經(jīng)節(jié)苷脂及ATP 等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，給予頭孢類廣譜抗生素預(yù)防感染，給予抗酸藥預(yù)防消化道出血。 依據(jù)患者顱腦損傷情況給予手術(shù)治療或保守治療，對照組患者入院后合并高熱者給予降溫藥物或物理降溫， 維持體溫37.5℃以下，對照組患者合并呼吸功能衰竭[呼吸頻率＞25 次/min 或＜10次/min， 動(dòng)脈血氧分壓 （PaO2）＜60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）＞40 mm Hg，PaO2/吸入氧濃度（FiO2）＜300 mm Hg]者給予經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣或氣管切開機(jī)械通氣，治療組患者入院后出現(xiàn)輕度呼吸功能障礙（呼吸頻率＞20 次/min，吸空氣PaO2＜70 mm Hg，PaO2/Fi02＜300 mm Hg，P（A-a）DO2（FiO21.0）25～50 mm Hg，X 線胸片正常）者既給予機(jī)械通氣呼吸支持[3]。 兩組患者呼吸支持采用Newpotel50 型呼吸機(jī)，自主呼吸功能良好者采用SIMV 模式，出現(xiàn)人機(jī)抵抗者打斷自主呼吸，同無自主呼吸者采用A/C 模式，參數(shù)設(shè)置潮氣量9～13 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min， 吸入氧濃度40%～50%，PSV 為0.51～1.53 kPa，PEEP 為0.31～1.02 kPa。 依據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，呼吸支持期間連續(xù)檢測血?dú)夥治觥?治療組患者入院后給予亞低溫治療，給予冬眠靈合劑催眠及鎮(zhèn)靜，0.9%NS 500 mL+氯丙嗪100 mg +異丙嗪100 mg+卡肌寧400 mg 微量泵持續(xù)泵入，采用GL 296800 型醫(yī)用降溫床降溫，數(shù)字型溫度計(jì)監(jiān)測肛門溫度，肛門溫度維持33 ℃，降溫治療時(shí)間為3～5 d，患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后24 h 復(fù)溫，復(fù)溫速度為1 ℃/4 h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

患者入院后及開始治療后6、12、24、48 h 及72 h 抽取橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，?jīng)頸靜脈導(dǎo)管監(jiān)測頸靜脈血氧含量（CjvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、橈動(dòng)脈血氧含量（CaO2），采用無創(chuàng)腦壓SP-2000 型光導(dǎo)纖維ICP監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），計(jì)算腦灌注壓（CPP）、腦動(dòng)靜脈氧壓差（AVDO2）及腦氧攝取率（CEO2），采用德國GMS 公司LICOX-0 型腦組織氧分壓腦溫監(jiān)測儀檢測腦組織氧分壓（PbtO2）。 腦組織攝氧率 （CERO2）=（CaO2－SjvO2）/CaO2；AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×（PaO2-PjO2）；CPP=MABP-ICP[4-5]。

1.4 預(yù)后評定

兩組患者均規(guī)律隨訪3 個(gè)月，3 個(gè)月后按格拉斯哥預(yù)內(nèi)固定失效，但是其對患者術(shù)后疼痛及功能狀態(tài)的影像有待長期隨訪研究。

[1] Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries [J]. Spine，1983，8（8）：817-831.

[2] Dai LY，Jiang SD，Wang XY，et al. A review of the management of thoracolumbar burst fractures [J]. Surg Neurol，2007，67（3）：221-231.

[3] Denis F，Armstrong GW，Searls K，et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment [J]. Clin Orthop Relat Res，1984，（189）：142-149.

[4] Holdsworth F. Fractures，dislocations，and fracture-dislocations of the spine [J]. J Bone Joint Surg Am，1970，52（8）：1534-1551.

[5] Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries [J]. Eur Spine J，1994，3 （4）：184-201.

[6] Vaccaro AR，Lehman RA，Hurlbert RJ，et al. A new classification of thoracolumbar injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status [J].Spine，2005，30（20）：2325-2333.

[7] Vaccaro AR，Lim MR，Hurlbert RJ，et al. Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries：results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group [J]. J Spinal Disord Tech，2006，19（1）：1-10.

[8] Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine：a systematic review of the literature on techniques，complications，and outcome [J].Spine，2004，29（7）：803-814.

[9] Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，et al. Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment [J]. Spine，2006，31（25）：2881-2890.

[10] Gnanenthiran SR，Adie S，Harris IA. Nonoperative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit：a meta-analysis [J]. Clin Orthop Relat Res，2012，470（2）：567-577.

[11] 田耘，周方，姬洪全，等.胸腰段骨折后路椎弓根固定節(jié)段長度選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：397-402.

[12] Daniaux H. Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine[J].Unfallchirurg，1986，89（5）：197-213.

[13] Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EF，et al. Thoracolumbar spinal fractures：radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients [J]. Eur Spine J，2001，10（6）：517-523.

[14] Mermelstein LE，McLain RF，Yerby SA. Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement. A biomechanical study [J]. Spine，1998，23（6）：664-670.

[15] Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation：a prospective study [J]. Spine，2006，31（7）：208-214.

[16] Korovessis P，Repantis T，Petsinis G，et al. Direct reduction of thoracolumbar burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calcium phosphate and stabilization with pedicle-screw instrumentation and fusion [J]. Spine，2008，33（4）：100-108.

[17] Verlaan JJ，Dhert WJ，Verbout AJ，et al. Balloon vertebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation：a novel technique to treat thoracic and lumbar burst fractures [J]. Spine，2005，30（3）：73-79.

[18] 李慧章，高生，席平昌，等.椎弓根螺釘固定結(jié)合硫酸鈣椎體成形術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：381-382.

[19] 羅雨橋，羅柏鋒，鄧思然，等.后路GSS 椎弓根鏍釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（1）：37-39.