產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血13例臨床探討

李苑瑛

產(chǎn)科是與出血緊密相聯(lián)系的科室，產(chǎn)科疾病病情嚴重時常常繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。如產(chǎn)后出血晚期因為凝血因子消耗發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，羊水栓塞及妊娠高血壓疾病發(fā)生HELLP綜合癥，胎盤早剝發(fā)生繼發(fā)性血管內(nèi)凝血等，一旦發(fā)生血管內(nèi)凝血，產(chǎn)婦死亡率升高。本文對本院近年來收治的13例患者進行回顧性分析，旨在通過合理的治療減少彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病率，減少孕產(chǎn)婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年2月-2011年11月收治產(chǎn)婦1610例，其中發(fā)生產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血13例，發(fā)生率占分娩總數(shù)的0.8%；年齡21～40歲，平均28.3歲，孕周31+2～39+4周，單胎12例，雙胎1例，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。

1.2 術(shù)前合并癥 術(shù)前診斷子癇前期8例，其中發(fā)生胎盤早剝4例，合并HELLP 2例；前置胎盤3例，雙胎1例，①南陽醫(yī)學?？聘叩葘W校第一附屬醫(yī)院 河南 南陽 473058通訊作者：李苑瑛羊水栓塞1例。13例患者皆術(shù)前合并貧血。

1.3 孕期保健情況 13例患者有3例孕期規(guī)律孕檢，余10例患者孕期均未行規(guī)律產(chǎn)科檢查，胎盤早剝4例皆為急診入院。

1.4 診斷 彌散性血管凝血診斷診斷參照葉任高主編的內(nèi)科學第五版[1]。臨床出現(xiàn)多發(fā)性出血傾向，術(shù)中可見到血不凝或血凝塊少，抽血時針眼凝血時間延長，實驗室檢查至少檢查血小板降低，血漿纖維蛋白原減少及PT時間延長。

1.5 治療 13例患者發(fā)生DIC確診后，積極予以輸新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原治療，如還不能糾正，行子宮改良背帶縫扎術(shù)或子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

3例胎盤早剝診斷后即可行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后發(fā)生DIC，予以輸血漿、補充纖維蛋白原后好轉(zhuǎn)。1例胎盤早剝因?qū)m口開全，陰道分娩一死嬰，因發(fā)生DIC糾正后不緩解行子宮切除術(shù)，術(shù)后患者DIC加重，出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。2例HELLP綜合癥患者行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)中發(fā)生DIC，予以緊急行子宮改良式背帶縫合術(shù)，術(shù)中、術(shù)后輸血漿、補充纖維蛋白原后好轉(zhuǎn)。2例子癇前期行剖宮產(chǎn)，發(fā)生DIC行子宮切除術(shù)，3例前置胎盤行剖宮產(chǎn)分娩，因發(fā)生DIC，行子宮切除術(shù)。1例陰道分娩后出現(xiàn)DIC，考慮羊水栓塞，予以子宮切除術(shù)，術(shù)后病情加重死亡。1例雙胎行剖宮產(chǎn)過程中出血多，予以子宮改良式背帶式縫扎術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)DIC，予以輸血等治療后好轉(zhuǎn)，未切除子宮。圍生兒14例，1例為雙胞胎，死產(chǎn)1例，早產(chǎn)6例，死胎1例，足月新生兒6例（1例為雙胞胎）。

3 討論

3.1 產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）往往在產(chǎn)科原發(fā)疾病加重后出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，病情危重，易發(fā)生多臟器功能衰竭。原發(fā)疾病常見有羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、胎盤早剝、子癇前期、HELLP綜合癥、嚴重肝病等，最常見為妊娠期高血壓疾病[2]。做好孕期保健，減少妊娠合并癥及并發(fā)生，可以降低產(chǎn)科DIC的發(fā)生。妊娠期貧血在產(chǎn)科孕婦中發(fā)病率較高，本院收治的13例DIC患者入院時皆有不同程度的貧血。妊娠期貧血在妊娠各期對母兒均可造成一定危害，在某些貧血較嚴重的國家及地區(qū)，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[3]。妊娠期貧血如果術(shù)中或分娩過程中發(fā)生大出血，患者耐受力下降，很快出現(xiàn)繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血。我國農(nóng)村地區(qū)或部分經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，人們孕期保健意識差，孕期僅僅行幾次B超檢查，不注意治療孕期貧血，孕期貧血發(fā)病率較高。孕期檢查時，中晚期妊娠要注意補充補鐵補鈣治療，糾正患者貧血，積極診斷治療妊娠高血壓疾病，減少胎盤早剝的發(fā)生，亦可降低DIC的發(fā)生率。

3.2 合理的術(shù)前評估及準備 患者有發(fā)生DIC的基礎(chǔ)疾病時要積極治療基礎(chǔ)疾病同時，要做好患者術(shù)前評估及準備。胎盤早剝及HELLP綜合癥患者最好備新鮮冰凍血漿及懸浮紅細胞術(shù)中備用。發(fā)生羊水栓塞除了抗過敏治療等之外，必要時可以行子宮切除減少過敏性物質(zhì)進入血液循環(huán)。成分輸血在搶救DIC的過程中起著重要作用。新鮮冰凍血漿及冷沉淀中含有大量凝血因子，主張首選，有條件醫(yī)院可以準備好纖維蛋白原備用，一旦發(fā)生DIC，纖維蛋白原的用量可以達到2～4 g。前置胎盤患者有發(fā)生術(shù)中術(shù)后大出血風險，術(shù)前備血，做好子宮切除術(shù)的準備，一旦用其它方法不能止血，果斷行子宮切除術(shù)，可以避免發(fā)生DIC。

3.3 肝素在DIC治療中的應用 肝素為抗凝物質(zhì)，DIC微循環(huán)形成廣泛的血栓，將使受累器官發(fā)生缺氧、缺血以及功能障礙，嚴重者將出現(xiàn)組織壞死[4]。肝素可抑制凝血過程，因而阻止凝血物質(zhì)的大量消耗，從而改善微循環(huán)，使凝血機制恢復正常[5]。長期以來肝素在產(chǎn)科DIC中的應用有爭議，早期使用肝素是搶救DIC成功的關(guān)鍵之一得到肯定[6]。肝素的抗凝作用，使用時需在血液呈高凝狀態(tài)時使用，一旦出現(xiàn)血不凝及PT時間延長，建議不用肝素。但患者出現(xiàn)高凝期時期有時很短，很難把握應用的時機。故我院應用肝素救治DIC的并不多。

3.4 子宮改良式背帶式縫扎術(shù)及子宮切除術(shù)在DIC搶救中的應用 子宮改良式背帶式縫合術(shù)源于子宮B-Lynch外科縫合術(shù)，是由英國Milton Keynes醫(yī)院報道的一種采用縫合手術(shù)控制產(chǎn)后出血的方法[7]。1997年由B-Lynch教授首先報道并命名為B-Lynch術(shù)，其原理為縱向機械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁宮狀血管被有效擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成達到止血目的，同時由于子宮缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血[8]。B-Lynch縫合術(shù)是一種新的子宮壓迫縫合法來用于控制宮縮乏力性產(chǎn)后出血 ，俗稱子宮背帶式縫扎術(shù)[9]。子宮改良式背帶式縫合術(shù)在原子宮背帶式縫合術(shù)基礎(chǔ)上子宮前壁及后壁再縫合數(shù)針，增加止血效果。子宮改良式背帶式縫扎術(shù)對于宮縮乏力性子宮出血效果較好，對于剖宮產(chǎn)過程中突然出現(xiàn)的宮縮乏力性出血，預防發(fā)生大出血，可以予以行子宮改良式背帶式縫扎術(shù)減少子宮出血。胎盤早剝引起的子宮手術(shù)乏力也可以應用子宮改良式背帶式縫扎術(shù)減少子宮出血。減少了術(shù)中出血及術(shù)后出血量，防止了因失血過多出現(xiàn)的繼發(fā)性DIC。近年來多有文獻提出當病人發(fā)生陰道大量出血，出血不凝，出血量達一定程度時，應當機立斷切除子宮，這是挽救病人生命，搶救DIC成功的關(guān)鍵措施[10]。當然，子宮切除術(shù)是經(jīng)各種治療方法無效時可以考慮行子宮切除術(shù)，但要掌握好子宮切除術(shù)時機，過晚子宮切除術(shù)，仍然無法挽救患者生命。過早子宮切除術(shù)，使患者永遠喪失生育能力。在搶救患者時，盡可能迅速，合理評估子宮改良式背帶縫扎時機及子宮切除術(shù)時機，同時要建立較大靜脈通路，要輸新鮮冰凍血漿及纖維蛋白原，只要凝血時間漸漸恢復正常，患者不再出血，不發(fā)生其它臟器功能衰竭，就可以搶救成功。但是如不能早期迅速治療，患者已有合并其它臟器功能衰竭，不能及時補充凝血因子及血容量，或仍有出血，患者死亡的結(jié)局就不可避免。

[1]葉任高.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：685-686.

[2]彭敏，郭曉玲.妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性DIC10例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004（4）：832.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154.

[4]王俊英.產(chǎn)科58例DIC患者的臨床診斷與治療[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（19）：267.

[5]王若楷.現(xiàn)代分娩學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：229，236.

[6]李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學[M].廣州：廣東科技出版社，1997：177.

[7]宋小琳.改良式子宮背帶縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)大出血中的應用[J].中國生育健康雜志，2009，20（2）：117-118.

[8]應豪，王德芬.子宮壓迫縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：72-74.

[9]張躍先，任利容，劉云，等.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血治療中的應用[J].廣東醫(yī)學院學報，2010，28（4）：408.

[10]樊小琴.31例產(chǎn)科DIC的臨床探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，10（10）：59.