經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血的超選擇性動脈栓塞治療

劉 勝 鄭延波 王 濤

山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺 264000

2007年10月～2009年12月，本院行經(jīng)皮腎鏡取石患者中，25例在術(shù)后出現(xiàn)腎出血，筆者對患者采取腎動脈造影，在此基礎(chǔ)上進行超選擇性腎動脈栓塞治療，取得了良好的臨床效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月～2009年12月在本院進行經(jīng)皮腎鏡取石患者共計40例，其中，25例在術(shù)后出現(xiàn)腎出血，占所有手術(shù)患者的62.5%，25例腎出血患者中，男女比例為3∶2，分別為15例和10例，年齡40～75歲，平均58歲。25例患者中，15例患者出現(xiàn)腰部明顯的脹痛感，同時合并有眩暈；5例患者出現(xiàn)血尿，其中肉眼血尿3例，鏡檢2例；4例患者出現(xiàn)血壓明顯下降，檢測血紅蛋白明顯減低；1例患者出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 方法

患者進行術(shù)前準備后，用濃度為2%的利多卡因進行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)[1]進行右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，固定后插入4FCobra導(dǎo)管[2]，選擇性進入腎動脈主干，注入造影劑（一般選擇非離子型造影劑如：碘海醇或優(yōu)維顯），注射的速度控制在5 mL/s，根據(jù)造影劑溢出的部位，確定腎出血的部位，如果出血部位在腎動脈末端，則改用更細的導(dǎo)管進行超選擇性插管。根據(jù)出血部位及類型選擇不同的栓塞材料，主要是明膠海綿與永久性彈簧圈。結(jié)束后，將導(dǎo)管退至腎動脈主干，復(fù)查栓塞效果，同時尋找有無其他出血灶。在確認全部出血灶的出血征象消失后，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，加壓止血包扎，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

25例腎出血患者均為腎段以下小動脈破裂。11例造影劑經(jīng)破裂口外溢，呈團片狀或不規(guī)則形；14例假性腎動脈瘤形成，為動脈分支局部呈類圓形造影劑外溢。24例為一次性栓塞成功，栓塞后造影示病變動脈遠端未再顯影、造影劑外溢、假性腎動脈瘤等病變消失。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石是當(dāng)前泌尿外科治療腎結(jié)石必不可少的手段。作為一種創(chuàng)傷性治療手段，它仍帶有一定的風(fēng)險。腎岀血為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥[3]，一般經(jīng)過保守治療后，患者的出血癥狀基本都能自行消失，但是對于出血不止并且經(jīng)活動后出血加劇者，應(yīng)該急救進行栓塞治療，一般選擇非離子造影劑如優(yōu)維顯或碘海醇等[4]，此類造影劑副作用小，同時注意注射的速度控制在5mL/s，保留造影時的三期圖像，充分顯示出血動脈，以準確找到出血點。若動脈造影未顯示明顯病變，則考慮靜脈性出血的可能。找到出血動脈后，超選擇性插管十分必要，必要時可應(yīng)用3F微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下盡可能插到出血血管末端，盡可能接近出血部位，以最大限度地保留腎功能。

栓塞材料的選擇，現(xiàn)在常用的栓塞材料有明膠海綿、絲線、血凝塊、PVA顆粒和彈簧圈等[5]。PVA顆粒比較適用于腎實質(zhì)彌漫出血患者，且操作方便，但是價格較昂貴，栓塞反應(yīng)較明顯；絲線雖然價格低廉，但需要多次注入，并且和PVA比較兩者的最大缺點是栓子可以返流，造成正常腎動脈損傷[6]；彈簧圈是一種永久栓塞材料，適用于不同口徑的動脈，但相對于明膠海綿條、PVA、絲線等栓塞材料，彈簧圈的操作較為復(fù)雜，因此操作必須十分細心。另外應(yīng)用微導(dǎo)管時，需應(yīng)用微彈簧圈，費用較昂貴，部分患者不能接受。本文采用細短明膠海綿條進行栓塞，必要時加用彈簧圈進行栓塞。因為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所致腎出血多由腎動靜脈瘺或腎假性動脈瘤所引起[7-8]，所損傷動脈多為腎段動脈或葉間動脈，而非腎內(nèi)彌漫性出血，采用細短明膠海綿條均可有效阻斷出血腎動脈，延長時間造影后，可見該腎動脈血栓形成，出血征象消失。而且采用細短明膠海綿條進行栓塞，釋放簡單，且定位準確，可達安全可靠的栓塞效果，但應(yīng)注意的是推注明膠海綿條時應(yīng)緩慢推注，避免多根明膠海綿條短時間內(nèi)快速高壓力注入，因為部分出血患者血管可與腎盞相通，推注時壓力過大后，海綿條可進入腎盞內(nèi)，影響治療效果，間歇緩慢注入明膠海綿條，待血管內(nèi)血栓形成后，即可達到預(yù)期效果。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血患者多有不同程度腎功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡可能地保留腎臟功能。要做到這一點，需盡可能超選擇性插管，并采用合適的栓塞材料。

總之，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)能夠精確定位，并在最大限度保留腎臟組織的前提下徹底止血。因此，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎出血安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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