超聲診斷急性闌尾炎及其臨床分型的探討

張穎鳳

闌尾位置大多位于右髂窩內(nèi)，盲腸后下方，為腹膜內(nèi)位器官，闌尾根部連于盲腸后內(nèi)壁，恰為三條結(jié)腸帶的匯集點，闌尾尖端的活動性較大，位置不恒定，此外，闌尾還有幾種特殊的位置：高位闌尾、低位闌尾、腹膜外位闌尾和左髂窩內(nèi)闌尾等。正常闌尾縱切時呈蚯蚓狀，長約5～10 cm，外徑約0.5～0.7 cm。闌尾靜脈伴動脈走行，經(jīng)回結(jié)腸靜脈入腸系膜上靜脈，最終匯入肝門靜脈。急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因，由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮形成潰瘍，細菌穿過潰瘍進入肌層，壁間壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見、實驗室檢查及超聲檢查，典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。此過程的時間長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。發(fā)病早期可出現(xiàn)胃腸道癥狀，但程度較輕。有的病例可能發(fā)生腹瀉。彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排便排氣減少。炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，如發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。體征為右下腹壓痛、腹膜刺激征象、右下腹包塊。典型的急性闌尾炎根據(jù)以上表現(xiàn)臨床診斷并不困難[1]。但對于不典型的急性闌尾炎，容易誤診、漏診。如延誤診斷或臨床處理不當，可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如內(nèi)外瘺形成、化膿性門靜脈炎、腹腔膿腫等。1886年，Reginald Fitz最初給闌尾炎命名，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療[2]。近年來隨著超聲的發(fā)展，已經(jīng)成為診斷急性闌尾炎常規(guī)手段之一[3]。急性闌尾炎進行超聲分型診斷的提示，對臨床治療方案的選擇有較大幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2012年12月收治的145例住院患者，其中男78例，女67例，年齡3～81歲，平均34歲。癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐；體征：右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張；實驗室檢查：白細胞升高。

1.2 超聲檢查方法 采用LOGIQ5 PRO型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0 MHz。患者平臥位或者左側(cè)臥位，平靜呼吸盡量放松腹肌，先用3.5 MHz探頭初步判斷盲腸大概位置，首先從右側(cè)肋緣下尋找升結(jié)腸，盲結(jié)腸沒有明顯分界，往下找到起始端圓鈍的盲袋狀結(jié)構(gòu)，即為盲腸，再用高頻探頭根據(jù)結(jié)腸袋、小腸皺襞特殊結(jié)構(gòu)進而確定。根據(jù)闌尾與盲腸的解剖關(guān)系，闌尾近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2～3 cm處。探頭逐漸移動至盲腸末端，平放闌尾區(qū)，于探頭兩端緩緩加壓將周圍的組織推開，在腹壁與腹膜后的腰大肌，髂內(nèi)動、靜脈之間，可見到發(fā)炎的闌尾與盲腸相延續(xù)[4]。闌尾尖端指向有6種類型：回腸前位、盆位、盲腸下位、回腸后位、盲腸后位、盲腸外側(cè)位等，位置多變[5]。在右髂窩內(nèi)尋找闌尾聲像圖，如未能探及到闌尾圖像，應(yīng)想到異位闌尾的可能性，進行全腹廣泛掃查。在患者指定最疼痛、探頭加壓壓痛、反跳痛最明顯處做重點掃查，逐步加壓驅(qū)逐局部腸氣的干擾，使圖像顯示清晰，并仔細觀察闌尾的大小、形狀、內(nèi)部回聲、周圍組織、彩色血流情況以及有無腹腔、盆腔積液，有無腸管擴張，根據(jù)聲像圖特征進行綜合分析，對急性闌尾炎進行超聲臨床分型。同時，常規(guī)進行泌尿系及婦科掃查，排除輸尿管結(jié)石及婦科炎癥、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等急腹癥。

2 結(jié)果

闌尾炎經(jīng)統(tǒng)計顯示，此組共145例可疑闌尾炎患者，超聲診斷急性闌尾炎130例，所有病例均經(jīng)病理與手術(shù)證實為闌尾炎，超聲對闌尾炎的診斷符合率達89.7%。其中，超聲診斷單純性闌尾炎有49例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診45例，符合率為91.8%；超聲診斷急性化膿性闌尾炎68例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診64例，符合率為94.1%；超聲診斷壞疽性闌尾炎16例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診11例，符合率為68.8%；超聲診斷闌尾周圍膿腫4例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診3例，符合率為75.0%；超聲診斷非典型闌尾炎8例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診7例，符合率為87.5%；其中急性化膿性闌尾炎超聲診斷符合率較高，造成這樣的原因可能是致病菌毒力強，病情發(fā)展快，同時超聲檢查到做手術(shù)時有一段時間，病情進一步發(fā)展。

3 討論

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥。闌尾開口于盲腸，開口部分相對較窄，管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因，由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮形成潰瘍，細菌穿過潰瘍進入肌層，壁間壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。超聲檢查可以清楚的顯示出急性闌尾炎的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲分布、周圍組織情況及彩色多普勒改變等，其圖像清晰，顯示準確，診斷闌尾炎效果顯著，能夠為臨床治療本病提供可靠的依據(jù)[6-8]。急性闌尾炎臨床病理分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等四型。超聲對急性闌尾炎的分型可為臨床診斷提供幫助，各型闌尾炎具有不同的聲像圖表現(xiàn)。四型急性闌尾炎聲像圖與病理對照，其特征如下。

3.1 急性單純性闌尾炎 急性單純性闌尾炎屬于輕型闌尾炎或病變早期，臨床癥狀和體征均較輕。超聲表現(xiàn)為闌尾輕度腫大，漿膜層回聲不光滑，管壁層次欠清晰，直徑約0.7～1.3 cm?？v切腫脹的闌尾形狀似小指狀，橫斷面呈“靶環(huán)征”，腔內(nèi)為狹條狀低回聲或無回聲。探頭加壓其形態(tài)未見明顯改變，動態(tài)觀察未見明顯蠕動。肉眼觀察此型闌尾與正常闌尾無明顯差異，鏡下觀察可發(fā)現(xiàn)一處或數(shù)處黏膜隱窩的上皮脫落缺損，而代之以由中性白細胞及纖維蛋白所形成的楔型小病灶。本組有49例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診45例，超聲診斷符合率為91.8%，其中4例手術(shù)時已發(fā)展為化膿性闌尾炎，這可能與致病菌毒力強，病情發(fā)展快有關(guān)。

3.2 急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。臨床癥狀和體征較重。超聲顯示闌尾明顯腫脹粗大，直徑約1.4～1.6 cm，長軸似“蚯蚓狀”，末端鈍圓，腸壁增厚，管壁層次較模糊，厚薄不一，漿膜層連續(xù)性好，回聲增強，表面高低不一，黏膜毛糙，管壁層次較模糊，內(nèi)部呈不均勻的低回聲，腔內(nèi)為氣體強回聲；橫切面腸壁雙層呈強弱相間的環(huán)形回聲，或靶環(huán)樣。闌尾腔內(nèi)伴有糞石時可探及強回聲團塊后方伴聲影。部分闌尾周圍可探及帶狀無回聲。當大網(wǎng)膜包裹闌尾時，可在闌尾周圍查見邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則的片狀強回聲。此型闌尾炎肉眼觀察闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物；鏡下見闌尾黏膜的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。本組有68例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診64例，超聲診斷符合率為94.1%，其中1例手術(shù)時已發(fā)展為壞疽性闌尾炎。

3.3 壞疽性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血流循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未包裹，感染繼續(xù)擴散，可引起急性彌漫性腹膜炎。壞疽性闌尾炎的聲像圖特點：（1）闌尾結(jié)構(gòu)變形不規(guī)則，正常形態(tài)消失。直徑約1.7～1.9 cm，邊界模糊，黏膜層回聲連續(xù)性中斷，漿膜層連續(xù)性尚可，闌尾內(nèi)部回聲雜亂不均，與周圍組織分界不清。闌尾周圍以及盆腔均可探及液性暗區(qū)。彩色多普勒顯示闌尾內(nèi)部血流信號減少。（2）闌尾穿孔后，闌尾管壁多呈不對稱性增厚。闌尾包塊輪廓模糊、回聲不均，可見闌尾管壁全層連續(xù)性中斷，中斷處可見不規(guī)則暗區(qū)與周圍液性暗區(qū)相通，盆腔亦可查見液性暗區(qū)。本組有16例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診11例，超聲診斷符合率為68.8%。

3.4 闌尾周圍膿腫 急性化膿性闌尾炎壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊。超聲顯示闌尾形態(tài)無法辨認，內(nèi)部呈不均勻雜亂低回聲，周圍可見不規(guī)則的無回聲區(qū)及邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則的片狀強回聲，與闌尾共同形成混合回聲團塊。本組共有4例，而經(jīng)手術(shù)及病理確診3例，超聲診斷符合率為75%。

典型的闌尾炎根據(jù)超聲聲像圖特征較易確診，而非典型者，可根據(jù)間接征象提示闌尾炎可能，如闌尾周圍腸管擴張、腹腔積液、腸系膜淋巴結(jié)腫大、探頭觸及右下腹有壓痛和反跳痛等。本組8例超聲未發(fā)現(xiàn)異常闌尾聲像圖者，根據(jù)超聲的間接征象及臨床病史、實驗室檢查提示急性闌尾炎可能，最后7例經(jīng)手術(shù)及病理證實為闌尾炎。

急性闌尾炎從單純性到化膿性至壞疽性是炎癥逐漸加重的動態(tài)過程[9]。雖然闌尾炎一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作出正確的臨床診斷，但是有1/3的闌尾炎患者臨床癥狀不典型[10]，不易與胃十二指腸潰瘍穿孔、腸套疊、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等疾病鑒別，或者需要觀察較長時間才能明確診斷。因此，超聲對急性闌尾炎的早期診斷符合率高，尤其對急性闌尾炎的分型診斷，對手術(shù)時機的選擇具有重要臨床價值。

[1]彭淑牖.闌尾疾病[M]//吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)（中冊）.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1571-1586.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

[3]辛紅艷，馬盈盈.闌尾炎超聲診斷價值體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2011，8（14）：109.

[4]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1996：6.

[5]吳恩惠，王新房，張青萍.中華影像醫(yī)學(xué)之超聲診斷學(xué)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：470.

[6]董彥.急性闌尾炎B超診斷及鑒別130例臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（10）：186.

[7]嚴麗君，丘清寧.急性闌尾炎的超聲診斷及鑒別診斷[J].工企醫(yī)刊，2005，18（5）：8.

[8]李文.急性闌尾炎的超聲診斷及鑒別診斷[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（11）：133.

[9]張蒂榮，魯樹坤，王雙雙.高頻超聲對急性闌尾炎及其分型的研究[J].中國超聲診斷雜志，2003，4（5）：366-368.

[10]張曉鵬，王宏江.闌尾炎的螺旋CT診斷[J].中國實用外科雜志，2000，20（2）：121.