三維重建技術(shù)在跟骨骨折患者應(yīng)用中的診斷價(jià)值

包家福

跟骨骨折是跗骨骨折中最為常見(jiàn)的骨骼損傷情況，大約占總數(shù)的50%以上[1]，患者多是由于從高處跌落足部著地，跟骨遭受垂直撞擊所致。由于足部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用X線平片很難確定骨折的具體情況。而多層螺旋CT（MSCT）掃描能夠清晰的反映出骨折情況，對(duì)于復(fù)雜隱匿性骨折的診斷有著較好的效果，筆者就螺旋CT三維成像技術(shù)在跟骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009-2012年之間收治的52例跟骨骨折患者，包括男42例，女10例，年齡19～66歲，平均（41.2±11.4）歲，所有患者具有明確的足部外傷史，均為高處墜落足跟著地遭受撞擊或外力擠壓致傷，包括單側(cè)骨折18例，雙側(cè)骨折34例。46例患者具有合并傷，包括11例踝關(guān)節(jié)骨折、7例盆骨骨折、16例脊柱骨折以及12例脛骨骨折?；颊咴谌朐汉缶M(jìn)行X線片檢查確診，并進(jìn)一步采用MSCT進(jìn)行掃查。

1.2 設(shè)備及參數(shù) 采用東軟飛利浦16排MSCT掃描系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置為：準(zhǔn)直16 mm×1.5 mm，120 kV，CareDose 4D自動(dòng)調(diào)節(jié)，螺距1.2，重建層厚2 mm，間隔1.1 mm，矩陣512×512，分別采用骨算法和軟組織算法進(jìn)行薄層重建。

1.3 圖像重建 包括B30 s組、B60 s組多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）和容積再現(xiàn)重組（volume rendering，VR），MRP重組層厚5 mm，0間隔。后期處理通過(guò)ADW工作站，以ADW 3.1軟件重建。

2 結(jié)果

本組52例患者共86處骨折，單側(cè)骨折18例，雙側(cè)骨折34例，MPR結(jié)果顯示粉碎性骨折54處，線性骨折11處。B30 s組：MPR結(jié)果顯示粉碎性骨折54處，線性骨折21處，可疑性線性骨折11處，可見(jiàn)骨邊緣及小梁柔和，骨折線模糊，軟組織窗結(jié)果顯示軟組織及肌腱結(jié)構(gòu)清晰；VR結(jié)果顯示54處骨折外觀清晰，能夠清楚的觀察到骨折情況及行走方向，骨折片的數(shù)目、大小、形態(tài)以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎片情況較為清晰，32例線性骨折患者中19例能夠觀察到骨折線，13例未見(jiàn)骨折線。B60 s組：MPR結(jié)果顯示粉碎性骨折54處，線性骨折32處，骨邊緣及小梁銳利清晰，骨折線明確。

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨，承擔(dān)著約45%的人體體重，跟骨骨折是最為常見(jiàn)的跗骨骨折，多是由于從高處墜落或擠壓致傷，常見(jiàn)于成年人。從受損原因來(lái)看，患者多為高處墜落致傷或車(chē)禍致傷，當(dāng)患者跟骨發(fā)生骨折時(shí)骨折線常常會(huì)累及關(guān)節(jié)面，被稱(chēng)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大約占跟骨骨折總數(shù)的70%，患者后關(guān)節(jié)面遭到強(qiáng)烈的擠壓時(shí)跟骨的變性和足弓高度的改變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者的足跟部變寬，整個(gè)足部變得扁平，造成患者足部負(fù)重力學(xué)結(jié)果的破壞。有學(xué)者認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)造成很大程度上的足部關(guān)節(jié)障礙，而一旦骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或存在復(fù)位不良的情況，會(huì)留下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，患者在跟骨承重加劇時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛，嚴(yán)重的影響患者的生活和工作，因此正確的對(duì)跟骨骨折做出分型是確保治療效果的必要條件[2]。由于足部骨骼結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，影響容易發(fā)生重疊遮蓋，因此常規(guī)的X光片很難將各骨的關(guān)系和狀態(tài)很好的呈現(xiàn)出來(lái)，尤其是對(duì)于不明顯的線性骨折和局部塌陷容易造成漏診[3]。再加上患者由于疼痛很難以標(biāo)準(zhǔn)體位進(jìn)行投照，所以可能存在不能完整顯示跟骨內(nèi)部骨折分離錯(cuò)位成角的情況，無(wú)形中造成了診斷準(zhǔn)確度的下降。常規(guī)的CT掃查雖然能夠發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨折，但是不能完整的將骨折的全程以及粉碎性骨折存在的移位、錯(cuò)位等復(fù)雜解剖關(guān)系呈現(xiàn)出來(lái)，造成了診斷上的困難。而為橫斷面圖像的立體感和整體感不強(qiáng)，圖像方面的缺失往往需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)彌補(bǔ)，而且容易存在誤診，即使是資深醫(yī)師也很難對(duì)骨折全貌做出準(zhǔn)確評(píng)估[4]。螺旋CT的掃描速度較快，范圍廣，能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的整個(gè)骨折區(qū)域完成掃描，這就避免了在掃描過(guò)程中患者由于疼痛而發(fā)生移動(dòng)造成的偽影。采用連續(xù)掃描的方式能夠同步采集體積數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)相鄰層面0間隔的目的，采集完整的三維信息之后可以通過(guò)圖像處理技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)重建。重建后的三維圖像能夠多角度完整的呈現(xiàn)出跟骨及周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，通過(guò)對(duì)立體模型的觀察能夠從各個(gè)方位觀察到骨折后的具體情況，避免了一些隱藏信息的疏漏。因此從這方面來(lái)講，多層螺旋CT掃描速度快，空間分辨率高，加上掃描技術(shù)先進(jìn)和具備強(qiáng)大的后期處理能力有效地彌補(bǔ)了X線平片的不足，在圖像采集之后存在的問(wèn)題就是選擇重建技術(shù)的不同會(huì)影響到圖像的分辨率，因此要根據(jù)所觀察組織的不同來(lái)選擇針對(duì)性的參數(shù)選擇，如果算法不準(zhǔn)確很可能會(huì)造成一定的誤差。

采集后重建技術(shù)的不同會(huì)影響到圖像的分辨率，不同算法的重建結(jié)果也存在一定差異，對(duì)于觀察重點(diǎn)的選取和算法應(yīng)當(dāng)相結(jié)合，避免算法不準(zhǔn)確造成的誤差[5]。骨算法能夠提高圖像的空間分辨率，但是這會(huì)加大噪音，更加適用于二維MPR的重建；軟組織算法雖然降低了分辨率，但是也有效地控制了噪音，更適用于三維VR的重建。有學(xué)者指出，骨算法對(duì)于骨碎片移位、內(nèi)部骨折線走向等情況的判別效果較好，而軟組織窗則能夠?qū)⒓‰?、神?jīng)嵌壓綜合征更好的顯示出來(lái)，因此兩者結(jié)合能夠更好的顯示和明確骨骼及其周?chē)M織的損傷狀況[6]。筆者選用B30s軟組織算法和B60s骨算法相結(jié)合的方式進(jìn)行觀察，兩種不同算法的圖像顯示結(jié)果也存在差異，骨算法重建能夠更好的觀察到細(xì)小骨碎片的數(shù)量和情況，對(duì)于骨折線走向以及碎片移位情況顯示清晰，骨折線邊緣清晰銳利，在觀察骨折線行走方面較軟組織算法有著明顯的優(yōu)勢(shì)，圖像質(zhì)量也明顯較好；而軟組織算法對(duì)于存在明顯移位或塌陷的骨折情況有著更好的觀察效果，但是一些小骨折容易被忽略。因此需要根據(jù)具體情況選擇圖像重建避免漏診。骨關(guān)節(jié)VR重建屬于全容積的3D重建技術(shù)[7-8]，能夠以軟組織算法來(lái)整體的表現(xiàn)出跟骨骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，全方位地將骨折后的情況呈現(xiàn)出來(lái)，能夠直觀地觀察到骨折塌陷、移位以及碎片的游離情況，同時(shí)對(duì)于跟骨周?chē)Y(jié)構(gòu)也能很好地體現(xiàn)出來(lái)，避免了重疊、偽影造成的干擾[9]。有學(xué)者指出，冠狀位的重建能夠有效地顯示距下中、后關(guān)節(jié)面受累情況，MPR清晰的反映出了跟距關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面的形態(tài)，將跟骨骨折情況和程度全面的呈現(xiàn)出來(lái)[10]。在對(duì)于骨折部位的觀察時(shí)更接近真實(shí)，能夠更好地為臨床醫(yī)師提供詳實(shí)、可靠的診斷依據(jù)，對(duì)于骨折分型、手術(shù)方案制定等有著重要的價(jià)值及意義。

[1]王榮品，翟茂雄，唐斌，等.多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2005，24（5）：426-428.

[2]呂訪賢，周澤清.骨算法重建在MSCT診斷腰椎橫突骨折中的價(jià)值[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（6）：502-503.

[3]陳明祥，邰學(xué)祥，陳娟，等.螺旋CT多平面和三維重建在肘關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（5）：656-657.

[4]郭僑閣，尚志杰.跟骨骨折影像學(xué)診斷分析的價(jià)值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（3）：86-88.

[5]梁長(zhǎng)虹.骨與關(guān)節(jié)指引，多層螺旋CT掃描方案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：325-364.

[6]楊可樂(lè)，付玉存，賈慧娟，等.螺旋CT在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折各關(guān)節(jié)面受累診斷中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（4）：278-281.

[7]Raman S V，Shah M，McCarthy B，et al.Multi-detector row cardiac computed tomography accurately quantifies right and left ventricular size and function compared with cardiac magnetic resonance[J].Am Heart J，2006，151（3）：736-744.

[8]朱才松，承友，邵康為，等.螺旋CT三維和多平面重建在跟骨骨折中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2001，10（3）：200-202.

[9]陳波，韓為清，葛琳娜，等.多層螺旋CT三維及多平面重建在跟骨骨折中的診斷價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2010，29（10）：174.

[10]董鵬，鄧開(kāi)鴻，劉敏，等.螺旋CT多平面和三維重建對(duì)跗骨骨折的診斷價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19（1）：32-33.