閉合性腹部損傷9 6例臨床分析

尹玉嶺 劉 鼐 劉美英

1.河南省新鄉(xiāng)市封丘縣中醫(yī)院普外科，河南封丘 453300；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073

閉合性腹部損傷（BAI）是外科臨床常見(jiàn)急腹癥之一，該病因其機(jī)制復(fù)雜，常有復(fù)合傷和腹腔內(nèi)多臟器損傷及腹膜后損傷等原因，致使病情復(fù)雜，極易導(dǎo)致誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生[1]。若BAI患者未能及時(shí)給予正確處理，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。BAI常見(jiàn)于生產(chǎn)、交通和生活事故中，由直接暴力、高空跌落或碰撞擠壓所引起，臟器受損率由高向低依次為脾、肝、胃、結(jié)腸等[2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)交通方式的改變，臨床上BAI患者逐年增多[3]。本文系統(tǒng)性回顧分析河南省新鄉(xiāng)市封丘縣中醫(yī)院2010年7月～2012年7月收治的96例BAI患者的臨床診治資料，總結(jié)BAI的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

96 例 BAI患者中，男 67 例，女 29 例（男∶女=2.3∶1）；年齡 13～65 歲，平均（33.5±7.5）歲，其中以青壯年（20～45 歲）為主（57例，占59.4%）；致傷原因：車禍撞擊傷36例（37.5%），斗毆踢打傷21例（21.9%），擠壓傷7例（7.3%），踩踏傷5例（5.2%），重物撞擊傷 19例（19.8%），跌倒傷 6例（6.3%），高空墜落傷2例（2.1%）；損傷臟器：脾損傷44例（45.8%），肝損傷21例（21.9%），小腸損傷 16例（16.7），腸系膜血管損傷 9例（9.4%），胰腺損傷 4例（4.2%），腎損傷 2例（2.1%）；單純性BAI 57例（59.4%），聯(lián)合性 BAI 39 例（40.6%）。傷后就診時(shí)間<6 h 45 例（46.9%），6～24 h 32例（33.3%），>24 h 19例（19.8%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

96例均表現(xiàn)有不同程度的持續(xù)性腹痛，其中，伴有惡心、嘔吐46例（47.9%），有創(chuàng)傷性休克和（或）明顯腹膜炎體征69例（71.9%），其中47例以創(chuàng)傷休克（心悸、面色蒼白、脈搏加速、呼吸淺快，重則出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、尿量減少等，甚則意識(shí)障礙、昏迷等）為主，22例以腹膜炎（腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失等）為主。

1.3 輔助檢查

所有患者，腹部平片檢查提示膈下游離氣體18例（18.8%）；診斷性腹腔穿刺檢查陽(yáng)性79例（82.3%），抽出不凝血、渾濁或糞汁樣液體；床旁B超檢查71例，提示腹腔內(nèi)臟器損傷62例（87.3%），腹部CT檢查67例，提示腹腔內(nèi)臟器損傷 64 例（95.5%）；血紅蛋白<100 g/L 44 例（45.8%），提示患者出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷；尿檢紅細(xì)胞（++）以上7例（7.3%），提示患者伴有泌尿道損傷。

1.4 治療方法

96例患者中，我科根據(jù)患者具體病情及身體狀況，行手術(shù)治療85例（88.5%），非手術(shù)保守治療11例（11.5%）。行手術(shù)治療的患者中，有9例由非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)手術(shù)指征而轉(zhuǎn)入。手術(shù)治療的患者中，脾臟：切除術(shù)41例，修補(bǔ)術(shù)11例；肝臟：清創(chuàng)修補(bǔ)引流術(shù)15例，部分切除術(shù)6例；小腸：破裂修補(bǔ)術(shù)9例，切除吻合術(shù)7例；腎臟：修補(bǔ)術(shù)5例，部分切除術(shù)4例；膀胱：造瘺術(shù)3例；結(jié)腸：造瘺術(shù)1例；胃十二指腸：修補(bǔ)術(shù)2例；胰腺：清創(chuàng)引流術(shù)2例。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，96例BAI患者治愈87例（90.6%），死亡9例（9.4%）。其中，手術(shù)治療治愈 76例（89.4%），死亡 9例（10.6%）；非手術(shù)治療11例均治愈（100.0%），無(wú)死亡。行手術(shù)治療者死亡病例中，死于術(shù)中失血性休克4例，死于術(shù)后腹腔嚴(yán)重感染2例，死于術(shù)后多臟器功能衰竭（MOSF）2例，死于術(shù)前重型顱腦損傷、腦疝1例。9例在非手術(shù)治療過(guò)程中轉(zhuǎn)入手術(shù)治療者，其中7例出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，2例出現(xiàn)明顯腹膜炎體征，轉(zhuǎn)入手術(shù)治療均治愈。術(shù)后切口感染6例，經(jīng)換藥治愈；粘連性不全性腸梗阻4例，保守治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出血2例，二次手術(shù)后止血。96例患者手術(shù)時(shí)間 76～189 min，平均（131.5±8.1）min。平均住院時(shí)間17 d。

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療診斷技術(shù)與救治水平的不斷提高與完善，BAI的診療情況不斷改善，病死率顯著降低，但由于該病致傷因素和機(jī)制復(fù)雜，其誤診、漏診現(xiàn)象及患者預(yù)后情況依然不容樂(lè)觀[4]。如何早期、正確的診斷，有效避免漏診、誤診，并作出及時(shí)、有效、合理的治療，是該病救治成功的關(guān)鍵[5]。同時(shí)，在BAI的治療過(guò)程中，以減少不必要的剖腹手術(shù)的非手術(shù)治療也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

3.1 BAI的常用診斷方式

我科臨床診斷BAI常采用的方式有腹腔穿刺、超聲、腹部X線平片、造影、CT、MRI等檢查。各種診斷方式各有特長(zhǎng)，在具體診斷中宜因人而異，因病情而異，以避免漏診、誤診的發(fā)生[6-7]。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，根據(jù)穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的定位，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，但卻難以判斷組織器官的損傷程度，同時(shí)明確一個(gè)臟器損傷并不能排除多臟器創(chuàng)傷，更不能因腹腔穿刺陰性即給予否定，因此，反復(fù)多次的穿刺有助于明確診斷。超聲檢查經(jīng)濟(jì)方便，可在床旁進(jìn)行，能補(bǔ)充診斷體格檢查及腹腔穿刺不能明確診斷的微小的、隱蔽的、多臟器的創(chuàng)傷，為臨床選擇手術(shù)或非手術(shù)治療方案提供較為可靠的依據(jù)，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷。腹部X線平片對(duì)于空腔臟器損傷患者診斷陽(yáng)性率高，檢查是否有游離氣體。造影檢查，對(duì)腹腔內(nèi)臟損傷有特定的診斷意義。CT、MRI等能清晰顯示腹腔及腹膜后臟器情況，特別是對(duì)臨床較難診斷的胰腺損傷的診斷有重要意義，若患者病情條件許可，可行此檢查作為對(duì)超聲檢查的必要補(bǔ)充及證實(shí)，以減少隱匿損傷的漏診和避免臟器延遲破裂的意外突發(fā)。

3.2 BAI的早期診斷體會(huì)

BAI傷情嚴(yán)重，死亡率高，因此要求醫(yī)生及時(shí)有效地做出初步診斷，并盡早給予治療，遵循“搶救先于診斷和治療，邊診斷、邊治療，再診斷、再救治”原則，按照“詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況，進(jìn)行全面體格檢查，細(xì)致評(píng)估傷者情況，針對(duì)性輔助檢查，明確診斷結(jié)果與總結(jié)針對(duì)性治療方式”的順序詳盡的完成BAI早期診斷的每一步。其中，BAI早期診斷的關(guān)鍵是判定有無(wú)開(kāi)腹手術(shù)指征，而不是明確何種臟器損傷[8]。要靈活運(yùn)用各種診斷方式，不拘泥，以最準(zhǔn)確、最迅速的診斷確切地了解病情。對(duì)于不能一時(shí)確定者，必須采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化，避免早期診斷不明、觀察不細(xì)致導(dǎo)致手術(shù)延誤，而致患者病情加重甚至死亡。

3.3 BAI的非手術(shù)治療體會(huì)

非手術(shù)治療在現(xiàn)代外科中很常見(jiàn)，它可以減少不必要的剖腹手術(shù)，降低對(duì)患者身體的創(chuàng)傷，現(xiàn)已成為BAI的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。非手術(shù)治療是現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、重癥監(jiān)護(hù)的應(yīng)用及臨床工作的總結(jié)等的結(jié)合產(chǎn)物[9]。

非手術(shù)治療在BAI中多應(yīng)用于肝脾臟的治療，且應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[9-10]，我科進(jìn)行非手術(shù)治療按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇病例：①CT檢查確定肝脾損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)，或Ⅳ～Ⅴ級(jí)嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)重復(fù)CT確認(rèn)創(chuàng)傷穩(wěn)定、腹腔積血量未增加；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)蘇治療血流動(dòng)力學(xué)能夠穩(wěn)定，須注意入院初始收縮壓不能預(yù)示有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血；③觀察期間輸血量不超過(guò)400～800 mL；④B超或CT確認(rèn)腹腔積血量小于600 mL，且出血量增加小于200 mL/h；⑤無(wú)腹膜炎體征等其他需要立即手術(shù)的情況。但以下情況不適合選擇非手術(shù)治療：①經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血等治療，血流動(dòng)力學(xué)仍不能持續(xù)穩(wěn)定；②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；③B超或CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)包膜下血腫增大、有破裂跡象或腹腔積血量增多大于200 mL/h；④年齡大于55歲者；⑤存在肝脾疾病者；⑥出現(xiàn)腹膜炎體征加重或發(fā)現(xiàn)其他需要立即手術(shù)的情況。

非手術(shù)治療的患者在其入院24 h內(nèi)必須進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，并每隔4～6 h對(duì)患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。非手術(shù)治療的主要措施為：①絕對(duì)臥床，至少1周，禁食，視病情留置導(dǎo)尿管并監(jiān)測(cè)尿量，嚴(yán)密觀察生命體征；②平衡液、全血快速補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡；③消除腹內(nèi)壓增加的因素；④使用促凝藥物（凝血酶、凝血酶原復(fù)合物等）與抗纖溶藥物聯(lián)用止血，必要時(shí)聯(lián)用小血管收縮藥物及預(yù)防性使用抗生素（常用氨芐青霉素+甲硝唑）；⑤定期B超、CT隨訪。

3.4 剖腹探查術(shù)的體會(huì)

適時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)是對(duì)BAI患者進(jìn)行明確診斷及有效治療的必要和重要措施之一。剖腹探查避免了漏診，降低了患者的死亡率，但是剖腹探查創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，部分患者探查陰性，因此嚴(yán)格掌握探查指征、選擇探查時(shí)機(jī)是非常關(guān)鍵的[11-12]。我科行剖腹探查術(shù)參照以下指征：腹膜刺激征明顯且進(jìn)行性加重；腹腔有游離氣體；診斷性腹部穿刺確認(rèn)有膽汁、食物殘?jiān)?、不凝血及糞便等胃腸內(nèi)容物；傷后嘔血、便血、血尿等或腹部以外原因難以解釋者伴持續(xù)性低血壓；B超或CT檢查提示腹腔積液或積血。探查時(shí)，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。一般先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器后探查胃腸等空腔臟器。探查后處理遵循以下原則：切口就近原則；“先止血，后修補(bǔ)”原則，即首先處理出血性損傷，后修補(bǔ)空腔臟器的穿透性損傷；對(duì)于穿透性損傷，“先重后輕”原則，即先處理污染重的結(jié)直腸和末端回腸，后處理污染輕的胃和小腸；“先實(shí)質(zhì)，后空腔”原則，即當(dāng)實(shí)質(zhì)性臟器與空腔性臟器同時(shí)損傷時(shí)，應(yīng)先處理前者，尤其是致命性血管損傷；遵循“搶救生命第一，保全器官第二”原則；切忌長(zhǎng)時(shí)間停留某處止血，而忽視其他部位的繼續(xù)探查；手術(shù)過(guò)程宜循序漸進(jìn)，可分期進(jìn)行，以挽救患者生命為首要目標(biāo)，不宜過(guò)分追求一期完善；術(shù)畢徹底腹腔沖洗，留置引流管。探查應(yīng)全面而系統(tǒng)，仔細(xì)而認(rèn)真，切忌亂翻亂摸、反復(fù)無(wú)序和草率關(guān)腹。探查時(shí)重視復(fù)合傷和多發(fā)傷，避免漏診而至的再次手術(shù)。

3.5 漏診、誤診分析

96例BAI患者在診治過(guò)程中，常見(jiàn)漏診、誤診因素如下[13-14]：①患者早期病情隱匿、傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，患者腹部癥狀不明顯；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；胃空腹穿孔化學(xué)性消化液漏出少等；②患者伴有腹外其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致心源性休克、顱腦損傷等癥狀掩蓋了其腹部癥狀體征；③醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情觀察不足，過(guò)度依賴特殊檢查結(jié)果等。詳細(xì)詢問(wèn)受傷史（部位、暴力的方向、大?。┖妥屑?xì)的查體是在BAI的診斷中有效避免漏診、誤診的最基本方法。

BAI因其常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，而易掩蓋真實(shí)病史和體征，使其診斷不易明確；又因某些損傷表現(xiàn)輕微，卻也可能有腹內(nèi)臟器損傷。此外，BAI患者病情多較為危重，入院后需分秒必爭(zhēng)。因此，在BAI的診斷與治療的過(guò)程中，必須自始至終地密切觀察，反復(fù)檢查，妥善處理，以避免漏診、誤診及延誤治療的發(fā)生，力求在最短的時(shí)間內(nèi)積極有效地糾正休克、穩(wěn)定病情、明確診斷，這是BAI患者能否成功獲救的關(guān)鍵。這就要求在遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則”[15]下，采取邊診斷、邊救治，再診斷、再救治的思路，于積極搶救的同時(shí)盡可能地結(jié)合簡(jiǎn)明的病史、細(xì)致的體檢、必要的輔診，以期早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷，為后續(xù)手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)。

[1]朱海龍.閉合性腹部損傷103例急診處理體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：921-922.

[2]龔富山.外科護(hù)理學(xué)[M].西安：第四軍醫(yī)大出版社，2005：297.

[3]汪建初，張英，宋斌，等.腹部閉合性損傷的非手術(shù)治療[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27（1）：112-113.

[4]肖晨光，幸珍高.42例嚴(yán)重腹部閉合性損傷合并顱腦損傷的診治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（18）：164-168.

[5]陳正榮，張宇，張小明.BAI的早期診斷[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，29（3）：244.

[6]黃祖春，黃大英，韋盛強(qiáng).49例閉合性腹部損傷的急診早期診斷和影像學(xué)分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（3）：315-316.

[7]秦衛(wèi)東，沈壽林，莫飛燕，等.閉合性腹部損傷院前院內(nèi)早期診斷及救治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7117-7118.

[8]馬紅智.閉合性腹部損傷的早期診斷[J].北方藥學(xué)，2011，8（8）：49-50.

[9]汪建初，浦澗，張英，等.腹部閉合性損傷的診斷及非手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（2）：180-182.

[10]陳進(jìn)，姜淮蕪，彭方興，等.閉合性肝脾損傷25例非手術(shù)治療效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（11）：1603-1605.

[11]李寶祥，王菲，宋哲，等.閉合性腹部損傷剖腹探查探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（8）：61-62.

[12]張奇能.閉合性腹部損傷早期診斷與救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（6）：541-542.

[13]慕林森，田紅軍，楊金廷.閉合性腹部損傷44例救治分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（9）：1339-1340.

[14]朱勇.腹部閉合性損傷延誤診斷75例分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，11：1328-1329.

[15]謝鋼，韓志安，鄧輝洲，等.腹部創(chuàng)傷死亡危險(xiǎn)因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（1）：24-26.