術(shù)中超聲導(dǎo)航在腦海綿狀血管瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

雷震武

成都大學(xué)附屬醫(yī)院功能科，四川成都 610081

顱腦海綿狀血管血管瘤又稱為腦海綿狀瘤或海綿狀血管畸形，是一種慢流、低壓的腦血管先天發(fā)育異常。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的進(jìn)步，顯微外科切除病灶是治療有明顯癥狀海綿狀血管瘤的主要手段。由于腦海綿狀血管瘤往往位置深，且病灶小，術(shù)中準(zhǔn)確定位是外科完整切除的關(guān)鍵。目前，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以準(zhǔn)確顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)三維解剖結(jié)構(gòu)及病灶的空間位置與毗鄰關(guān)系，大大提高了顯微神經(jīng)外科定位的精度與準(zhǔn)度。但是神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不能克服術(shù)中因腦脊液丟失造成的導(dǎo)航定位漂移，降低了術(shù)中定位的準(zhǔn)確性[1]。術(shù)中超聲具有對(duì)腦組織無(wú)損傷、無(wú)電離輻射，且能適時(shí)觀察顱內(nèi)海綿狀血管瘤術(shù)中切除情況及切除后有無(wú)殘留，便于神經(jīng)外科醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。成都大學(xué)附屬醫(yī)院在術(shù)中超聲引導(dǎo)下成功實(shí)施17例腦海綿狀血管瘤的切除，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)成都大學(xué)附屬醫(yī)院2006年3月～2011年12月經(jīng)術(shù)中超聲引導(dǎo)顯微神經(jīng)外科切除且經(jīng)病理證實(shí)的腦海綿狀血管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析。共收集患者17 例，其中，男 11例，女 6 例，年齡 21～56 歲，平均（37.5±0.3）歲。病灶位于額葉4例，顳葉5例，頂葉3例，枕葉2例，小腦3例；病灶大小為2～5 cm。臨床表現(xiàn)為頭痛9例，肢體抽搐5例，走路不穩(wěn)4例，偏癱6例，肢體乏力7例，頭暈嘔吐4例，視物模糊2例；9例經(jīng)CT平掃證實(shí)海綿狀血管瘤破裂出血，8例為未破裂。

1.2 方法

術(shù)中超聲采用Aloka UST-52109專用超聲診斷儀，頻率為5 MHz，為術(shù)中專用探頭，術(shù)前對(duì)超聲探頭行2%戊二醛浸泡消毒，使用時(shí)在無(wú)菌探頭上套無(wú)菌保護(hù)套。所有患者均在全麻下手術(shù)，擺好合適的頭位并使用頭架固定，選擇合適的入路并對(duì)周圍皮膚組織消毒鋪巾，逐層切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜及筋膜，游離皮瓣，切開(kāi)硬腦膜。將無(wú)菌超聲探頭放置在大腦組織表面，在實(shí)時(shí)超聲下觀察病灶，重點(diǎn)應(yīng)觀察病灶周圍的血管解剖、神經(jīng)及靜脈，精確測(cè)量病灶與皮層之間的距離，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。在外科顯微鏡下盡量避開(kāi)腦組織表面的引流靜脈，切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，分開(kāi)足夠長(zhǎng)的生理腔隙及腦溝，在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下找到病灶，使用雙極電凝切斷腦海綿狀血管瘤的供血?jiǎng)用}后，行海綿狀血管瘤切除術(shù)。顱內(nèi)海綿狀血管瘤全切除后，將周圍的沙粒樣組織及出血引起的含鐵血黃素環(huán)一并清除。術(shù)中一定要注意對(duì)顱腦創(chuàng)面保護(hù)，嚴(yán)格重視超聲探頭的無(wú)菌性，術(shù)畢用止血紗覆蓋創(chuàng)面，嚴(yán)密縫合硬腦膜并固定好骨瓣，逐層縫合皮膚。

2 結(jié)果

本組所有病灶均在顯微鏡下完整切除，無(wú)死亡病例，術(shù)后患者一般狀況良好，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后所有病灶均經(jīng)病理證實(shí)為海綿狀血管瘤，術(shù)前MRI診斷與病理符合率達(dá)100%。17例均利用術(shù)中超聲完整觀察到病灶的大小、外置、范圍、形狀及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。所有患者均是在超聲準(zhǔn)確定位下切除，特別對(duì)于位置深在、面積較小及位于后循環(huán)的病灶，更能起到舉足輕重的作用。所有患者在手術(shù)結(jié)束前再次做術(shù)中超聲掃描，觀察是否有殘留病灶或繼發(fā)出血，若有則在顯微鏡下繼續(xù)切除或清除血腫。本組共有4例患者顯微鏡下觀察到完整切除病變，在結(jié)束手術(shù)前使用超聲探查顯示仍有殘留病變，遂繼續(xù)切除病變。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月（平均約11.3個(gè)月），除1例患者因術(shù)后2個(gè)月再次出血搶救無(wú)效死亡外，其余患者臨床癥狀均不同程度改善，未出現(xiàn)再次出血、偏癱等并發(fā)癥。

3 討論

腦海綿狀血管瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)居第三位的血管畸形，近年來(lái)隨著MRI的應(yīng)用，其檢出率和診斷率明顯提高，多好發(fā)于30～40歲人群，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。病灶一般為0.5～0.8 cm，邊界多較清晰，周圍多無(wú)水腫，少數(shù)具有占位效應(yīng)[2]。與顱內(nèi)其他血管畸形不同，腦海綿狀血管瘤屬于低流量病變，缺乏動(dòng)脈化靜脈和壓力高的供血?jiǎng)用}，可反復(fù)少量出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其以癲癇為首發(fā)癥狀占31%～55%，其次以反復(fù)腦內(nèi)出血多見(jiàn)，表現(xiàn)為顱高壓癥狀及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙[3]。少數(shù)患者也可無(wú)任何臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性體征，常在體檢中發(fā)現(xiàn)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀的海綿狀血管瘤可不予處理，若有引起出血、癲癇等癥狀的海綿狀血管瘤則應(yīng)首選顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。但多數(shù)海綿狀血管瘤病灶較小且位置較深，這往往就增加了術(shù)中定位的難度，尤其是位于腦重要功能區(qū)的病變，如果定位不當(dāng)往往給患者造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組病灶位于額葉4例，顳葉5例，頂葉3例，枕葉2例，小腦3例，且全部患者均具有臨床癥狀，故本文中采用了積極的外科手術(shù)處理，由于本組病灶小且位置深，所以全部采用超聲引導(dǎo)下手術(shù)。

傳統(tǒng)顱腦手術(shù)一般是根據(jù)術(shù)前CT及MRI圖像，并且根據(jù)手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及解剖功底進(jìn)行空間重構(gòu)，一般采取顱腦表面較特殊的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位。對(duì)于一些范圍較大且表淺的病灶，定位較為容易，但對(duì)于顱腦較深且較小的病灶，往往難以定位且增加了手術(shù)切除的難度。隨著神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，已逐步克服上述定位困難，但神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)常常受到腦組織移位的影響，發(fā)生腦移位的原因有顱骨骨瓣的去除、硬腦膜的打開(kāi)、腦脊液的流失、脫水劑的使用以及顱內(nèi)壓改變等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，目前解決術(shù)中腦移位的方法有以下兩種[4]：①術(shù)中CT或MRI糾錯(cuò)；② 術(shù)中超聲引導(dǎo)下切除病變。術(shù)中CT或MRI掃描能夠使術(shù)者獲得更多的信息，但要進(jìn)行此操作必須要將患者置入專門的手術(shù)間、專用的固定器及消毒的磁場(chǎng)，且磁共振掃描時(shí)間非常長(zhǎng)，加之此類設(shè)備昂貴，這些都極大限制了其應(yīng)用。

術(shù)中超聲導(dǎo)航技術(shù)是一項(xiàng)在超聲診斷基礎(chǔ)上而發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，主要是為了滿足術(shù)中觀察及精確定位病變組織，以利精確完全切除病變。目前此項(xiàng)技術(shù)已逐步用于神經(jīng)外科治療領(lǐng)域。有效的聲窗建立在開(kāi)顱去骨瓣后，使其克服了顱骨堆超聲成像干擾的弊病。隨著術(shù)中超聲檢查設(shè)備時(shí)間及空間分辨力的逐步提高，術(shù)中為手術(shù)者提供更清晰的圖像，使腦外科醫(yī)生能夠更加精確完整的切除病灶，做到盡可能減少腦組織損傷的目的。利用術(shù)中超聲導(dǎo)航較其他導(dǎo)航設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于[5]：①術(shù)中超聲能夠?qū)崟r(shí)精確定位病灶，且成像直觀，其彩色多普勒還能觀察病灶周圍血供情況。本組腦海綿狀血管瘤在超聲下表現(xiàn)為蜂窩狀或斑片狀高回聲影像，回聲不均勻，病灶內(nèi)部均可見(jiàn)囊性變；②能夠準(zhǔn)確定位病灶位置，且能夠定位其距離腦表面的距離，與術(shù)前CT及MRI相互印證病灶大小，確定病灶邊界及范圍，能夠在切除過(guò)程中適時(shí)檢測(cè)病灶切除程度，最終達(dá)到完整切除的目的；③超聲靈活性高、較簡(jiǎn)捷，定位準(zhǔn)確，能有效減少術(shù)者對(duì)病灶的探查時(shí)間，大大縮短手術(shù)時(shí)間；④能有效減少術(shù)后并發(fā)癥：腦海綿狀血管瘤大多位置深且病灶小，利用術(shù)者根據(jù)術(shù)前影像定位則往往難以找到病灶。若術(shù)中尋找病灶困難，則勢(shì)必會(huì)增加對(duì)病灶探查，將會(huì)導(dǎo)致不必要的正常腦組織切除，影響神經(jīng)功能。同術(shù)中超聲導(dǎo)向下的海綿狀血管瘤手術(shù)切除相比，傳統(tǒng)定位方式下海綿狀血管瘤手術(shù)切除時(shí)間延長(zhǎng)，電凝灼燒次數(shù)增多等也有可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本組17例患者均行開(kāi)顱后使用術(shù)中超聲探頭，其病灶均得以顯示清晰，定位準(zhǔn)確，所有病灶均得以完整切除。術(shù)后除1例患者因術(shù)后2個(gè)月再次出血搶救無(wú)效死亡外，其余患者臨床癥狀均不同程度改善，未出現(xiàn)再次出血、偏癱等并發(fā)癥。

[1]張華，湯數(shù)，趙杰，等.術(shù)中超聲聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤的臨床研究[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（7）：298-300.

[2]Katisko J，Koivukangas J.Optically neuronavigated ultrasonography in an intraoperative magnetic resonance imaging environment[J].Neurosurgery，2007，60（4 suppl 2）：373-375.

[3]匡永勤，楊玉斌，顧建文，等.術(shù)中實(shí)時(shí)超聲技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：358-361.

[4]張俊義，王建軍，李玉峰，等.術(shù)中B超輔助下顱內(nèi)病變切除[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（11）：1036-1038.

[5]Brown RD，F(xiàn)lemming KD，Meyer FB，et al.Natural history，evaluation，and management of intracranial vascularmal formations[J].Mayo Clin Proc，2005，80（2）：269-281.

[6]Batra S，Lin D，Recinos PF，et al.Cavernous malformations：natural history，diagnosis and treatment[J].Nat Rev Neurol，2009，5（12）：659-670.