影像學(xué)評價乳腺癌新輔助化療療效的研究進展

祝志川 張喜平

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059

近年來，乳腺癌的發(fā)病率越來越高，已經(jīng)躍居我國女性惡性腫瘤的第一位。乳腺癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）主要用于局部進展期乳腺癌手術(shù)前的治療，2011年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實踐指南推薦NAC可用于治療臨床分期為ⅡA期以上的乳腺癌患者[1]。NAC的主要意義為：①降低臨床分期，為手術(shù)改良根治和保乳術(shù)增加機會；②可靠的藥敏試驗，同時為術(shù)后輔助化療提供指導(dǎo)[2-3]。Shimizu等[4]和Kimmick等[5]研究還顯示，NAC反應(yīng)好，尤其是達病理完全緩解者，生存率明顯提高。因此，對NAC療效的評價顯得尤為重要，影像學(xué)在評價NAC的療效上具有一定價值。

1 乳腺鉬靶X線攝影

鉬靶X線攝影以其操作簡便、經(jīng)濟實惠、特異性高等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床；其對NAC前后療效的評價主要是通過觀察相應(yīng)的腫塊影的大小、腫塊周圍清晰度，腫塊邊緣毛刺、微鈣化灶及腋窩淋巴結(jié)等征象，優(yōu)越性明顯高于臨床觸診；劉江等[6]報道腫塊變化率為89.3%，其中類圓形腫塊87.5%變化趨向不規(guī)則，模糊腫塊93.7%邊緣趨于清晰，周圍毛刺的腫塊90.5%毛刺變短甚至消失，病灶鈣化74.2%出現(xiàn)范圍、數(shù)目及分布的變化；遲達等[7]報道腫塊變化率為87.8%，病灶鈣化的變化率為74.7%，伴瘤血管變化率為62.5%，淋巴結(jié)的變化率為72.22%。Peintinger等[8]及Keune等[9]通過鉬靶X線評估NAC后殘留病灶范圍與組織病理學(xué)的符合率分別為67%和31.7%，并認為化療后腫瘤纖維化影響其準確性。有報道稱，鉬靶X線不能很好地區(qū)分化療后腫瘤殘存與間質(zhì)纖維化或玻璃樣變，往往高估殘余病灶的大小[10-11]。因此，鉬靶X線雖廣泛應(yīng)用于臨床，但廣泛應(yīng)用于NAC療效的評估仍值得探討。

2 超聲

超聲作為一種無創(chuàng)、無放射性的檢查方法，能更好地從病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流變化及腋窩淋巴結(jié)來評估NAC前后的變化[12]：①大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲：王鐵柱[13]報道NAC前后原發(fā)灶的大小、邊界形態(tài)及內(nèi)部回聲發(fā)生了明顯的變化，模糊的邊界也變得清晰；陳翠京[14]的研究也指出60例患者中70%的病灶在化療后體積縮小50%以上，但單獨的原發(fā)灶大小變化不能可靠預(yù)測NAC后的病理評效結(jié)果[15]；②血流變化：Roubidoux等[16]研究指出，通過觀察血流信號、最高血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（RI）在乳腺癌患者NAC前后的變化，可對化療效果進行分級，同時也有學(xué)者提出，RI值及腫塊的血流模式是評價NAC療效的重要指標[17-18]；③腋窩淋巴結(jié)變化：陳雅玲等[19]報道，NAC前92例存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，NAC后44例超聲下淋巴結(jié)消失，另外48例淋巴結(jié)也明顯縮小，Kuerer等[20]證實，治療前淋巴結(jié)陽性，NAC后淋巴結(jié)陰性的患者5年無瘤生存率明顯高于仍陽性者，因此，對淋巴結(jié)陽性者，超生可以評估其療效。腫瘤內(nèi)的微血管密度是判斷腫瘤進展的重要指標[21]，超聲診斷學(xué)的一個重要進展就是經(jīng)靜脈注射超聲造影對乳腺腫物微血管的顯示[22]，從而能實時、動態(tài)反映造影劑在腫瘤內(nèi)的分布過程，來觀察NAC前后腫瘤的血流動力學(xué)變化。趙麗等[23]報道60例患者NAC后95%的患者超聲造影顯示腫塊內(nèi)造影劑的強度減弱。

由此可見，超聲在乳腺癌的NAC前后療效評估上有一定價值，但超聲對單純微鈣化腫瘤及節(jié)段樣、多結(jié)節(jié)樣或邊界不清較大腫塊的NAC的療效存在一定局限性[24-25]。

3 MRI

近年來MRI檢查作為一種新的方法已逐步成為評價乳腺癌新輔助化療療效的主要手段，具有以下優(yōu)勢：①診斷原發(fā)浸潤性腫瘤的敏感度較高。②MRI對于發(fā)現(xiàn)和測量化療的殘存病灶大小的敏感度高，Partridge等[26]研究結(jié)果顯示MRI對殘留乳腺組織的檢出率為100%。③MRI可鑒別殘留組織及NAC后引起的纖維化及增生或壞死，幫助選擇NAC后的適合病例行保乳手術(shù)[27]。④MRI是當前被認為能查出乳腺癌多灶和多中心病灶的一種最有價值的檢查手段[27]。⑤除了形態(tài)學(xué)分析外，還有其他MR新技術(shù)也發(fā)揮著重大的作用，例如藥代動力學(xué)研究（pharmacokinetics）、MR 波譜成像 （magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI）、擴散加權(quán)成像（diffusion weighted MR imaging，DWI）、MR 灌注成像 （perfusion weighted MR imaging，PWI）等多種新技術(shù)已用于臨床研究。

3.1 常規(guī)動態(tài)對比增強磁共振成像（clynamic contrast-cnhanced MR imaging DCE-MRI）

Kuhl等[28]提出應(yīng)用DCE-MRI觀察腫瘤的惡性程度與其血流動力學(xué)變化的相關(guān)性，他將腫瘤的血流動力學(xué)改變?nèi)A分為了3個類型，分別為Ⅰ型：流入型（wash-in），Ⅱ型：平臺型（platean），Ⅲ型：流出型（wash-out）。 DCE-MRI在NAC療效的評估上具備重要價值，李潔等[29]報道發(fā)現(xiàn)乳腺癌經(jīng)NAC治療后的殘存病變以流入型為主，其增強速率顯著降低，而血流量顯著減少；Loo等[30]運用多因素分析，發(fā)現(xiàn)在DCE-MRI中，69.23%（9/13）達到要求。另有報道，DCE-MRI可能低估化療后微小殘余腫瘤，原因可能在于化療藥具有抗血管生成作用，化療后血管的減少，纖維組織成分的增多，將導(dǎo)致腫瘤強化減弱或強化模式改變[31]。由于DCE-MRI反應(yīng)的血流動力學(xué)改變早于腫瘤大小的變化，因此其早期預(yù)測NAC療效的價值越來越受到重視。

3.2 DWI

DWI主要根據(jù)腫瘤化療前后表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值得變化來判斷腫瘤細胞的活性。動物實驗表明，治療組治療后（48 h以內(nèi)）ADC值明顯上升，對照組的ADC值變化不大，并提出主要原因是化療觸發(fā)腫瘤細胞壞死，導(dǎo)致細胞外間隙增大，引起ADC值得上升[32]。因此，DWI可對腫瘤的化療反應(yīng)進行監(jiān)測。另外Thoeny等[33]的研究也證明DWI技術(shù)還可間接對化療后腫瘤微血管的分布及血流灌注功能進行評價。

3.3 PWI

PWI是根據(jù)反映組織微血管分布及血流灌注情況的MRI技術(shù)，提供血流動力學(xué)方面的信息，主要通過局部組織血容量（BV）、血流量（BF）以及平均通過時間（MTT）、時間-信號強度曲線的首過分辨率等指標判斷組織灌注情況，提取流動產(chǎn)物（EFP）是用來測量血管內(nèi)血流和微血管滲透性的指標，Delille等[34]研究顯示：對化療敏感及侵襲高的腫瘤EFP值較高，對化療有反應(yīng)的腫瘤，EFP值較低，同時無反應(yīng)的腫瘤EFP值也增高。目前臨床上PWI評估NAC療效的報道還比較少。

同臨床觸診、X線、超聲相比，MRI在NAC療效的評價上有其一定優(yōu)越性，但其也存在一定的局限性：①檢查復(fù)查、費時、費用高；②不易發(fā)現(xiàn)化療后微小鈣化灶的殘留及變化情況[35]；③受線圈的影響，不能很好地反應(yīng)淋巴結(jié)的情況。

4 PET/CT

18F-FDG PET顯像是一種可以在不影響人體內(nèi)環(huán)境平衡的生理條件下，早期研究和發(fā)現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)改變的功能性成像技術(shù)；PET/CT已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌臨床診療活動中[36]，PET/CT可以跟蹤腫瘤治療反應(yīng)，通過PET/CT能適時甚至量化評價腫瘤代謝、增殖、耐藥和受體等狀況，觀察腫瘤治療早期亞臨床反應(yīng)及評價治療結(jié)束后的近、遠期療效，為制定個體化療方案和評估預(yù)后提供依據(jù)[37]。有文獻報道，PET／CT對15例直徑為3.1～8.0 mm乳腺癌原發(fā)性病灶診斷的敏感性、特異性和準確性分別為93.3%、90.9%和100%[38]。研究顯示FDG-PET顯像評價乳腺癌化療后療效較傳統(tǒng)影像學(xué)方法更加準確，PET顯像的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93%、84%，而傳統(tǒng)影像方法為85%、59%，F(xiàn)DG-PET顯像的準確性為90%，而且研究顯示PET顯像在治療開始后l周即可評估化療療效[39]。Smith等[40]對30例進展期乳腺癌患者進行了化療前、中、后的PET顯像并和病理結(jié)果進行了比較，結(jié)果顯示在化療第一周期后，化療有效患者的原發(fā)灶及腋淋巴結(jié)的FDG攝取明顯降低，預(yù)測療效的靈敏度和特異性分別為90%和74%。

總之，正確評價和檢測乳腺癌對NAC治療的反應(yīng)，從而正確選擇敏感的化療藥物，制訂合適的治療方案，來提高患者的生存率和生活質(zhì)量，各種影像學(xué)方法都有其一定的有點及局限性，所以這就要求臨床醫(yī)生在工作中，合理地選擇影像學(xué)方法來評估其療效成為重點，而合理地選擇方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇，既要保證評估的準確性，又要避免醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用。

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