CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥技術(shù)的臨床分析

岳新建

腰椎間盤(pán)突出癥是外科常見(jiàn)的多發(fā)病，并且有明顯的增多的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的治療方法是用手術(shù)切除突出的椎間盤(pán)，近幾年來(lái)，在CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出已廣泛應(yīng)用于臨床[1，2]。從2005年5月至2011年5月我院對(duì)58例經(jīng)CT或核磁檢查臨床確診為椎間盤(pán)突出的患者，在CT引導(dǎo)下分別向椎間盤(pán)突出物表面及內(nèi)部注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出，取得了較理想的治療效果，該技術(shù)定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，復(fù)發(fā)率低，可以達(dá)到類(lèi)似手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收集了2005年5月至2011年5月經(jīng)CT或核磁共振檢查證實(shí)臨床檢查確診的椎間盤(pán)突出癥患者58例，男38例，女20例，年齡18～68歲，平均年齡32.5歲，病程從2個(gè)月至20余年不等。其中L3/4間盤(pán)突出的15例，L4/5間盤(pán)突出的21例，L5 s1間盤(pán)突出的22例，主要臨床癥狀:腰疼或(伴)下肢痛，患側(cè)肢體酸沉麻木，部分出現(xiàn)肌肉萎縮。體查，一側(cè)或雙側(cè)直腿抬高陽(yáng)性，相應(yīng)椎間盤(pán)突出水平的脊突旁有壓痛等。所有病例均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月或以上，臨床效果無(wú)效或效果不佳，均無(wú)治療禁忌證。

1.2 技術(shù)和方法 采用這種方法的基本原則是，在CT監(jiān)控小選擇椎間盤(pán)突出明顯的層面，確定一條能避開(kāi)重要血管和神經(jīng)，經(jīng)皮到達(dá)穿刺靶點(diǎn)的最短安全進(jìn)針途徑。一半多采用2種方法，一種是對(duì)于L3/4、L4/5鍵盤(pán)突出的可采用椎間孔穿刺法，另一種是對(duì)于L5 s1間盤(pán)突出的采用經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，穿黃韌帶經(jīng)硬膜外穿刺法。具體方法是，完善常規(guī)的術(shù)前檢查，如血小板計(jì)數(shù)，凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等的測(cè)定，術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射地塞米松5 mg以防過(guò)敏反應(yīng)，然后，讓患者患側(cè)向上側(cè)臥于CT掃描床上進(jìn)行掃描。選擇椎間盤(pán)突出明顯的層面作為穿刺平面，在這個(gè)層面上由突出物的中心連一條能避開(kāi)血管的，神經(jīng)至皮膚的最短直線(xiàn)，確定皮膚上的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，然后對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)M(jìn)行消毒，用2%的利多卡因10 ml局麻后穿刺，在CT監(jiān)控引導(dǎo)下循環(huán)進(jìn)針。用椎間孔穿刺法時(shí)，當(dāng)進(jìn)針深度接近神經(jīng)根時(shí)要進(jìn)行CT掃描，確定方向正確后繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)接近椎間盤(pán)表面時(shí)，注射過(guò)濾空氣10 ml。用經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，黃韌帶，硬囊外穿刺法時(shí)，注意當(dāng)接近黃韌帶時(shí)要進(jìn)行CT掃描，確定方向正確后繼續(xù)進(jìn)針，穿過(guò)黃韌帶后，注入過(guò)濾空氣10 ml。當(dāng)針尖到達(dá)突出間盤(pán)表面時(shí)，緩慢注入1000U膠原酶的生理鹽水3 ml，繼續(xù)進(jìn)針，針尖到達(dá)突出物內(nèi)部時(shí)，再注入溶有200U膠原酶的生理鹽水0.4 ml。拔針后再做CT掃描，了解有無(wú)異常表現(xiàn)。術(shù)后患者常規(guī)患側(cè)在下臥位6 h。給予腰圍支持，抗炎一周，3個(gè)月后CT復(fù)查[3]。

2 結(jié)果

所收集觀察的58例患者均有隨訪結(jié)果，術(shù)后隨訪時(shí)間1～4年不等，每人隨訪次數(shù)1～3次不均，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，血管，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臨床結(jié)果，以典型臨床癥狀及體征(腰痛或伴腿痛，錐旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等)作為主要隨訪內(nèi)容，可以分一下幾種情況，臨床癥狀及體征完全消失的23例，占40%;臨床癥狀明顯改善，在勞累時(shí)僅有輕微癥狀或偶有癥狀，不影響工作者31例，占53%;治療效果較差，臨床癥狀無(wú)改善者4例，占7%。CT影像結(jié)果:椎間盤(pán)突出物明顯縮小，與治療前相比縮小50%，以上的29例，占50%;間盤(pán)突出物縮小，但＜50%的26例，占44%，鍵盤(pán)突出物縮小不明顯的3例，占6%。其中6例出現(xiàn)間盤(pán)空氣現(xiàn)象。

3 討論

3.1 膠原酶的作用機(jī)理及安全性 由于膠原酶可以特異性的溶解膠原蛋白，而對(duì)非膠原蛋白及細(xì)胞膜無(wú)影響，因而被用來(lái)溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤(pán)突出物，從而達(dá)到治療椎間盤(pán)突出的目的。大量的實(shí)驗(yàn)證明，膠原酶在相當(dāng)大的劑量范圍內(nèi)被注射到椎間盤(pán)，椎肌旁，硬囊外，腹腔內(nèi)等均有良好的安全性，對(duì)鄰近的神經(jīng)，肌肉，骨骼等組織無(wú)影響。在CT下聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出的方法采用椎間盤(pán)突出物表面與突出物內(nèi)聯(lián)合注射膠原酶，藥物可有突出物的內(nèi)、外同時(shí)與膠原酶的底物膠原蛋白相接觸，而發(fā)揮溶解作用，取得滿(mǎn)意療效，也解決了因在椎間盤(pán)內(nèi)注入大量藥液使疼痛加重的問(wèn)題。

3.2 CT引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，微創(chuàng)性 采用CT引導(dǎo)是此技術(shù)定位及準(zhǔn)確穿刺的重要保證，藥物準(zhǔn)確到達(dá)病變部位是應(yīng)用膠原酶治療椎間盤(pán)突出的重要關(guān)鍵，良好的療效，微創(chuàng)及安全是該技術(shù)的最終目的。

3.3 聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出的適應(yīng)證及禁忌證腰椎間盤(pán)突出分三種類(lèi)型。①椎間盤(pán)突出物在纖維環(huán)內(nèi)。②椎間盤(pán)突出物破壞纖維環(huán)，同時(shí)破壞或未突破后縱韌帶，但仍與原椎間盤(pán)相連。③突出物與原椎間盤(pán)分離，游離在椎管內(nèi)。以上三種情況，只要患者具有腰痛或伴腿痛，錐旁壓痛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等典型臨床表現(xiàn)，均為本技術(shù)的適應(yīng)證。而臨床表現(xiàn)，體征與CT表現(xiàn)不符者合并感染會(huì)心腦腎功能不全者及椎間盤(pán)膨出者，均為本療法的禁忌證。

3.4 存在問(wèn)題 (1)CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針向間盤(pán)突出物內(nèi)注藥，及空氣造影增多了感染機(jī)會(huì)。本組病例中出現(xiàn)了1例椎間盤(pán)炎，因此一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。②CT引導(dǎo)下向間盤(pán)突出物表面注藥時(shí)，藥液已擴(kuò)張開(kāi)來(lái)，累計(jì)其他正常組織，這是今后要研究解決的問(wèn)題。

總之，CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥是目前介入治療腰椎間盤(pán)突出比較有效的方法，明顯減少術(shù)中，術(shù)后的痛苦及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，非常值得推廣應(yīng)用。

[1]許國(guó)增，崔偉峰.CT導(dǎo)引聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥的技術(shù)與臨床應(yīng)用研究.中華放射學(xué)雜志，2001，35:851-854.

[2]甘敏，梁浩文，張德仁.不同入路的盤(pán)外膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效對(duì)比.廣東醫(yī)學(xué)報(bào)，2000，18(1):45-46.

[3]周清碧，李園英，代曉亮.經(jīng)椎間孔硬膜外注入膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥(附382例報(bào)告).頸腰痛雜志，1999，20:158-160.