呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素分析及預(yù)防措施

李愛(ài)景

山東省菏澤市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，山東菏澤 274000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指本來(lái)沒(méi)有肺部感染的患者，在經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣治療48 h之后以及停止使用機(jī)械通氣、去除人工氣道48 h以內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥[1]。是使用呼吸機(jī)的患者中最為常見(jiàn)的院內(nèi)感染[2]，這不但給患者帶來(lái)生理及心理上的痛苦，同時(shí)還加重了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。已有的研究表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可以使呼吸機(jī)使用的患者使用的時(shí)間加長(zhǎng)、增加了患者的住院時(shí)間、增加了患者的并發(fā)癥、使患者的病死率上升，增加了醫(yī)療成本。國(guó)外的文獻(xiàn)表明，VAP患者的預(yù)防護(hù)理比起治療來(lái)說(shuō)更加重要，經(jīng)過(guò)積極有效的防護(hù)措施，可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[3]。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新出現(xiàn)的或進(jìn)行性的胸部X線浸潤(rùn)陰影加；發(fā)熱：體溫＞38℃；血WBC升高或降低；膿性分泌物；氣道吸引物非定量分析分離出病原菌[4]；缺點(diǎn)：特異性相對(duì)不足。

2 引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素分析

在臨床治療過(guò)程當(dāng)中，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素比較復(fù)雜，其中具體的高危因素主要包括：環(huán)境因素的影響、手術(shù)過(guò)程當(dāng)中的感染和用藥過(guò)程的影響。詳細(xì)的內(nèi)容如下：

2.1 與機(jī)械通氣相關(guān)的因素

人工氣道的建立，使細(xì)菌繞過(guò)宿主的上呼吸道防御系統(tǒng)，直接進(jìn)入下呼吸道；另外，反復(fù)吸痰等操作使污染的機(jī)會(huì)增加，可造成感染。咽部、消化道細(xì)菌定植的誤吸及管道表面細(xì)菌生物被膜的形成等也可造成感染[5]。

2.2 與呼吸通道相關(guān)的因素

建立人工氣道會(huì)直接損傷咽喉部，且跨越了咽喉部這一重要的屏障，使氣道的自然防御功能破壞，削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害。醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施，如：吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機(jī)管道均可成為致病菌的來(lái)源及其傳播途徑。呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌污染定植作為VAP的一個(gè)重要因素。

2.3 與環(huán)境相關(guān)的因素

外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引起感染。經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎，增加下呼吸道吸入和感染的機(jī)會(huì)[6]。

2.4 與侵入性操作相關(guān)的因素

氣管插管后，上氣道分泌物沿著氣管插管外壁積聚在氣囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不斷地通過(guò)氣囊和氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織，導(dǎo)致VAP。

2.5 藥物使用不當(dāng)

某些藥物的使用，如廣譜抗生素、激素、制酸劑等，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，降低了機(jī)體的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，細(xì)菌在胃腸道寄植并過(guò)度生長(zhǎng)，通過(guò)反流，也可導(dǎo)致VAP。

3 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素的具體措施

目前在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療的過(guò)程當(dāng)中，主要是針對(duì)有關(guān)高危因素進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理，只有這樣才能有效提高疾病的治療水平。

3.1 防止交叉感染

做好空氣的消毒工作，保持室內(nèi)空氣的新鮮；醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)5～10 CFU/cm，醫(yī)護(hù)的教育，習(xí)慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20%～30%，是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。應(yīng)定期對(duì)所有醫(yī)療器械以及物品進(jìn)行消毒，定期進(jìn)行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。重癥病房控制感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地建立和保持反映醫(yī)院感染發(fā)生率、病原微生物耐藥狀況和流行病學(xué)的基本資料，以早期識(shí)別醫(yī)院感染和暴發(fā)趨勢(shì)，從而有效指導(dǎo)預(yù)防VAP以及其他潛在醫(yī)院感染[7]。

3.2 人工氣道管理

（1）建立人工氣道：當(dāng)患者由于呼吸的原因而威脅到生命的時(shí)候，適時(shí)建立一個(gè)人工氣道，成為挽救患者生命的一種有效的措施。但是建立人工氣道的同時(shí)，增加了細(xì)菌從上呼吸道進(jìn)入到下呼吸道的機(jī)會(huì)，也增加了外界致病菌的侵入，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加。因此應(yīng)該以無(wú)創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)的通氣，盡量避免建立人工氣道。（2）體位護(hù)理：進(jìn)行機(jī)械通氣的患者采取平仰、臥位是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素，而采取半坐臥位能夠大大地降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。與平臥位進(jìn)行比較，半臥位更有利于呼吸通氣，能夠有效地預(yù)防肺部的感染。將患者的床頭抬高30°~45°，可以有效地降低患者由于床頭太低時(shí)產(chǎn)生的嘔吐及誤吸現(xiàn)象。（3）降低口咽部和上消化道定植。機(jī)械通氣患者要進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健的評(píng)估和干預(yù)。減少口咽部定植菌“誤吸”，防止胃內(nèi)容物反流進(jìn)口腔，預(yù)防口腔感染，用0.9%氯化鈉溶液或2%碳酸氫鈉清潔口腔，2～3次/d。在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，口咽部有規(guī)律應(yīng)用降維酮碘去污，可明顯減少VAP的發(fā)生。肺部痰液不易吸出時(shí)可經(jīng)纖支鏡吸引，同時(shí)加強(qiáng)胸部物理治療、充分濕化氣道，促使分泌物排出。嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免交叉感染[8]。

3.3 呼吸機(jī)環(huán)路的管理

細(xì)菌寄居的一個(gè)重要部位便是呼吸機(jī)環(huán)路，頻繁地變化管道不但不能減少污染，相反會(huì)使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加3倍。有研究表明，呼吸機(jī)管道每2天更換一次跟每7天更換一次進(jìn)行比較，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及細(xì)菌的種類沒(méi)有明顯的變化，因此，每7天更換一次管道更加合適，減少管路的更換頻率可以明顯地降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。

3.4 合理使用抗菌藥物

根據(jù)有無(wú)MDR的危險(xiǎn)因素，選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療。這些危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間延長(zhǎng)（≥ 5 d）、從醫(yī)療相關(guān)場(chǎng)所入院以及近期延長(zhǎng)的抗生素治療。特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制。醫(yī)源性肺炎治療應(yīng)包括潛在的耐藥菌，無(wú)論肺炎在住院期間何時(shí)發(fā)生。不適當(dāng)?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮?duì)所用抗生素耐藥）是VAP患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素。近期用過(guò)抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬贿m當(dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對(duì)這一類抗生素的耐藥。初始抗生素治療應(yīng)盡快開(kāi)始，因?yàn)橹委熝舆t可能增加VAP的死亡率。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣嚴(yán)重并且極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，不利于患者的恢復(fù)。目前，盡管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、護(hù)理研究方面取得了一定的進(jìn)展，但是仍然需要進(jìn)一步廣泛、深入的進(jìn)行研究，以便能采取有效的干預(yù)措施，降低發(fā)病率和病死率。

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[4]梁志科，劉朝暉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1）：148-150.

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