遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)合并膽囊切除術(shù)后發(fā)生功能性胃排空障礙的臨床研究

鄧雄

功能性胃排空障礙（functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE）好發(fā)于胃手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的胃輸出道非機(jī)械性梗阻因素引起的功能性排空障礙，還可發(fā)生于食道、肝臟、膽道、胰腺、脾臟、結(jié)直腸、泌尿系以及婦科等手術(shù)后[1]。FDGE常持續(xù)較長時間，會削弱患者的腸道屏障能力，影響其營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用和患者痛苦的增加[2]。目前，F(xiàn)DGE的發(fā)生機(jī)制還不明確，也無特異的治療方法。筆者發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)合并膽囊切除術(shù)后發(fā)生FDGE的比例較高，現(xiàn)回顧分析130例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2012年10月筆者所在醫(yī)院行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)畢Ⅱ式消化道吻合患者130例，其中男79例，女51例；年齡33～72歲，平均（53.35±6.93）歲；43例合并膽囊切除術(shù)，其中膽囊結(jié)石23例，萎縮性膽囊炎9例，膽囊息肉6例，膽囊受侵犯2例，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃影響膽囊血供需切除膽囊3例。130例患者中發(fā)生FDGE共9例，其中5例合并膽囊切除。所有病例均行上消化道X線造影，3例患者行胃鏡檢查。其上消化道X線造影主要表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、大量胃潴留、胃蠕動減弱或無蠕動，但較長時間后均可見部分造影劑通過吻合口，提示胃排空減弱；胃鏡檢查，主要表現(xiàn)為殘胃缺乏蠕動波，胃黏膜和吻合口充血水腫，但胃鏡均能通過吻合口，通過以上檢查排除機(jī)械性梗阻。

1.2 方法 所有患者診斷明確后即予禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持等非手術(shù)療法治療，同時或先后或聯(lián)合應(yīng)用胃復(fù)安、嗎叮啉、西沙比利、紅霉素等胃動力藥經(jīng)胃管灌注；給予中藥復(fù)方大承氣湯灌腸，以及針灸足三里治療，糖皮質(zhì)激素加3%溫鹽水洗胃等綜合治療[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

130例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者中，合并膽囊切除術(shù)43例；130例患者術(shù)后并發(fā)FDGE 9例，總發(fā)生率為6.9%，其中5例發(fā)生于合并膽囊切除術(shù)組，發(fā)生率為11.8%，4例發(fā)生于單純行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)組，發(fā)生率為4.6%。所有病例均經(jīng)非手術(shù)治療而愈，恢復(fù)胃動力時間為7～45 d，平均（21.56±3.72）d。本組9例FDGE患者診斷確定后均行保守治療，在術(shù)后7～45 d恢復(fù)胃動力，在7 d后恢復(fù)者3例，20 d后恢復(fù)者6例。平均行胃腸減壓21 d，最長達(dá)45 d，所有患者能進(jìn)半流食后出院，無再次手術(shù)病例。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并膽囊切除術(shù)后發(fā)生FDGE的比例（5/43）為11.63%，高于單純遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的（4/87）4.60%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.13，P<0.05）。

3 討論

目前，國內(nèi)FDGE的診斷常采納秦新裕于《中華消化雜志》提出的五項標(biāo)準(zhǔn)[4]。主要輔助檢查為上消化道X線造影或（和）胃鏡檢查。筆者所在醫(yī)院行對于FDGE患者上消化道造影劑使用水溶性的38%泛影葡胺，而不采取鋇劑，以避免鋇劑殘留而加重胃腸功能障礙。若患者條件允許，則行胃鏡檢查。相對無創(chuàng)的檢查方法還有：（1）核素掃描：進(jìn)99 mTc標(biāo)記的低脂飲食，可測定胃排空時間，被認(rèn)為是診斷FDGE的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）對乙酰氨基酚吸收試驗：對乙酰氨基酚僅在小腸吸收，食用后測定其血清濃度，間接判斷胃排空的速度。（3）胃電圖（EGG）儀經(jīng)皮測定評估胃動力等。以上方法因有較大的局限性，在臨床上未能廣泛開展。

圍手術(shù)期的精神緊張、應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，胃腸道受干擾而出現(xiàn)蠕動功能減弱；胃癌手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)完整性被破壞，支配胃的迷走神經(jīng)被切斷，消化道重建，胃腸解剖發(fā)生變化，均致使胃生理功能減退，殘胃張力低下，對食物的研磨及傳輸功能減低，小腸運(yùn)動紊亂使食糜傳遞阻力增加；另外吻合口及胃黏膜的糜爛等，都是造成殘胃滯留的因素[6]。

通常引起FDGE的因素眾多：（1）手術(shù)方式，胃腸道重建方式的不同，其發(fā)生率也不同。據(jù)報道畢Ⅱ式吻合發(fā)生FDGE者發(fā)生率為11.76%，明顯高于畢Ⅰ式的1.47%以及Roux-en-Y式的0.71%[7]。（2）其消化間期運(yùn)動復(fù)合波（MMC）Ⅲ相波對胃排空發(fā)揮著重要作用。術(shù)后胃腸道交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)抑制，乙酰膽堿釋放減少，導(dǎo)致胃缺乏MMCⅢ相波的活動，胃的電節(jié)律活動減弱，胃排空延遲。（3）營養(yǎng)不良，患者呈低蛋白血癥狀態(tài)，胃腸吻合口水腫，組織愈合能力差。（4）低鉀血癥，胃腸平滑肌興奮性降低，胃腸蠕動減弱。（5）精神、心理因素，過度焦慮、抑郁癥患者其胃腸功能恢復(fù)時間明顯延長。有研究發(fā)現(xiàn)，采用預(yù)見性心理護(hù)理可以對患者的康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

合并膽囊切除術(shù)的患者容易發(fā)生FDGE其機(jī)制除了以上各因素，主要還存在以下原因：（1）肝十二指腸清掃越徹底，肝叢的損傷勢必增加，迷走神經(jīng)損傷相應(yīng)加重。合并膽囊切除術(shù)者其肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃程度更徹底、更廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷增加，手術(shù)時間延長，平均延長約15 min，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）胃遠(yuǎn)端切除和胃空腸吻合術(shù)后的膽汁反流造成膽汁返流性胃炎、胃黏膜損傷，胃酸、胃腸道激素、消化液分泌發(fā)生變化，如胃泌素、膽囊收縮素（CCK）、YY肽等激素水平失調(diào)，造成胃腸道協(xié)同運(yùn)動紊亂[8]。膽囊切除后失去膽囊濃縮貯存膽汁的功能，膽汁呈持續(xù)性流入胃腸道，又因術(shù)后禁食缺乏食物及胃大部切除后胃酸分泌減少，加重了殘胃及胃腸吻合口腫脹、糜爛。這些因素均造成了合并膽囊切除的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者胃道功能恢復(fù)遲緩。

胃復(fù)安可刺激胃MMCⅢ活動，并且增大胃腔內(nèi)壓，筆者所在科對部分胃腸道手術(shù)患者預(yù)防性使用胃復(fù)安、嗎丁啉，明顯縮短其胃腸功能恢復(fù)時間，減少FDGE的發(fā)生。有研究表明，西沙比利對全胃腸平滑肌的作用較強(qiáng)，紅霉素除了能促進(jìn)胃排空，還能提高食管下端的動力，防止食管反流，并發(fā)現(xiàn)西沙比利、紅霉素效果優(yōu)于胃復(fù)安及嗎叮啉[9]。能否于術(shù)后預(yù)防性使用西沙比利可進(jìn)一步研究。

對發(fā)生FDGE的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持是必需的，通常采用腸外營養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，并發(fā)癥少且價格低廉。腸內(nèi)營養(yǎng)可能過以下途徑進(jìn)行：較細(xì)的鼻空腸管，或于術(shù)中預(yù)置的空腸造瘺管。對接受近端胃腸吻合的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸道吻合口的影響。

有研究表明，對于行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）的患者，手術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)者腸動力恢復(fù)早于未實施腸內(nèi)營養(yǎng)者（P<0.01），而胃動力恢復(fù)時間卻延長（P<0.01），且其FDGE的發(fā)生有增加趨勢。而行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者是否也存在相似情況，尚需進(jìn)一步研究。但是對于已發(fā)生FDGE患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)會加重胃腸道負(fù)荷，本院FDGE患者均予以禁食，采取腸外營養(yǎng)進(jìn)行支持，待胃腸功能開始恢復(fù)時再予以腸內(nèi)營養(yǎng)，以減輕胃腸道負(fù)荷。

鑒于大多數(shù)FDGE患者并非頑固性胃癱，而是一種功能性的排空障礙，且胃電刺激為有創(chuàng)性治療，其臨床應(yīng)用受到局限。國外有報道稱，腸道手術(shù)后的第1天開始咀嚼口香糖，3次/d，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[10]，其機(jī)制可能是模擬進(jìn)食通過神經(jīng)內(nèi)分泌的方式對胃腸功能發(fā)揮正性調(diào)節(jié)，胃手術(shù)后或許可以效仿此法以減少FDGE的發(fā)生。

總之，胃癌根治術(shù)并膽囊切除術(shù)后發(fā)生FDGE的比例較高，在臨床上對于這類患者可考慮給予主動預(yù)防措施，如術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，或術(shù)后預(yù)防性給予促胃腸道動力藥物，以減少術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生，減輕患者痛苦，減少患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用。

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