P B L教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用

石愛芬 李 沙

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院，保定 071000

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）的定義是指以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，即“問題式教學(xué)方法”，是一種以病案為先導(dǎo)、疾病問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的討論式教學(xué)模式[1]，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[2]，1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)將PBL引進(jìn)我國[3]，在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分實(shí)行PBL，取得良好的效果。

1 PBL的概述

1.1 PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，PBL教學(xué)可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高教師對(duì)相關(guān)學(xué)科之間的理解與聯(lián)系。特征：以問題為焦點(diǎn)啟動(dòng)課程；學(xué)生根據(jù)對(duì)問題的理解展開調(diào)查，執(zhí)行探究；在基于問題的教學(xué)中，教師的角色不再是提供知識(shí)，而是創(chuàng)設(shè)問題情境，通過提問等方式引導(dǎo)，成為學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者[4]。

1.2 PBL教學(xué)的意義

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。PBL將學(xué)習(xí)與工作任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入到問題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

1.3 基本要素

①以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；②問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；③偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述法的教學(xué)，學(xué)習(xí)者能通過社會(huì)交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；④以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；⑤教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的訓(xùn)練；⑥在每一個(gè)問題完成的每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。

2 護(hù)理查房的應(yīng)用

2.1 護(hù)理查房

護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，指護(hù)理專家在掌握現(xiàn)有比較典型患者資料的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，以保證患者的安全，改進(jìn)提升護(hù)理質(zhì)量的過程。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的區(qū)別見表1。

2.2 PBL護(hù)理個(gè)案查房

2.2.1 程序 ①護(hù)士長選定患者，提出問題；②護(hù)士查看患者及其病歷資料；③責(zé)任護(hù)士概括介紹病例；④展開討論，提出護(hù)理措施；⑤護(hù)士長補(bǔ)充、總結(jié)，確定護(hù)理措施及執(zhí)行措施注意問題。

2.2.2 業(yè)務(wù)查房應(yīng)注意的問題 ①不等同于業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；②事先征得患者的同意；③組織者應(yīng)全面掌握患者的情況；④參加查房人員應(yīng)提前了解相關(guān)信息；⑤時(shí)間不宜過長，一般40 min；⑥記錄屬主觀資料，作為內(nèi)部業(yè)務(wù)指導(dǎo)書。

2.2.3 查房形式 討論式查房形式，以患者為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以護(hù)士為主體、以主查人為導(dǎo)向。全組護(hù)理人員均參加，選擇當(dāng)時(shí)住院患者中比較典型的病例，整理出需要解決的問題，護(hù)士長指派護(hù)士分別深入探討某一問題，查閱資料后給出解決方案供大家討論，以期達(dá)到查房的目的。2.2.4臨床實(shí)例 責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例：患者，男性，52歲，主因發(fā)作性胸痛、胸悶、憋悶5 d，加重4 h入院。本病例特點(diǎn)：①中年男性52歲。②既往高血壓病史10余年，血壓最高可達(dá)200/110 mm Hg，平時(shí)口服吲達(dá)帕胺（商品名壽比山）等藥物治療，血壓控制在140/100 mm Hg。糖尿病病史6年，平時(shí)皮下注射“胰島素”控制血糖。吸煙史30年，每天1包。③于5 d前活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，休息2～3 min后緩解。此后癥狀間斷發(fā)作，每次休息或含服速效救心丸后數(shù)分鐘可緩解。4 h前患者飲酒后再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，惡心未吐，含服速效救心丸后癥狀不緩解，急診入院。④查體：神志清楚，痛苦面容，T 36.5℃，P 105/min，R 20/min，BP 140/90 mm Hg。心音低頓無雜音。⑤心電圖：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背向上明顯抬高。

護(hù)士長就本病例特點(diǎn)提出如下問題：①本患者最主要的醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)？②入院即刻患者主要的護(hù)理問題？護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施？③根據(jù)入院時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施？④病情平穩(wěn)后患者主要的護(hù)理問題？采取什么樣的護(hù)理措施？⑤患者在用藥上存在的護(hù)理問題？如何做好用藥指導(dǎo)？⑥患者在生活方式上存在的護(hù)理問題?如何做好健康生活方式教育？

責(zé)任護(hù)士及護(hù)理小組成員就上述問題分別給予具體闡述，一位護(hù)士回答問題后其他護(hù)士可以補(bǔ)充內(nèi)容，氣氛活躍。

護(hù)士長做總結(jié)發(fā)言：急性心肌梗死是心內(nèi)科急危重癥，護(hù)士正確的護(hù)理措施可以提高患者的搶救成功率，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。在患者住院過程中對(duì)其進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防的健康教育，要在醫(yī)師指導(dǎo)下，按照冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE方案[5]提高患者的遵醫(yī)行為，可以減少患者出院后再發(fā)心血管事件的可能性。心肌梗死的發(fā)生不僅使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理反應(yīng)，還會(huì)對(duì)整個(gè)家庭造成嚴(yán)重的影響，往往導(dǎo)致整個(gè)家庭處于危機(jī)狀態(tài)，使家庭應(yīng)急能力降低，不能發(fā)揮正常家庭功能[6]，所以要做好家屬的工作，急性期給予患者精神支持，恢復(fù)期協(xié)助患者做適量運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其體力恢復(fù)，改善心肌功能。堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施[7]，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高患者的心理健康水平和生活質(zhì)量，延長存活時(shí)間[8]，掌握好運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)?？傊ㄟ^此類病案的護(hù)理查房，大家都開動(dòng)了腦筋查找資料，把問題回答得比較圓滿，比較系統(tǒng)完整地回答了此類患者的護(hù)理內(nèi)容，達(dá)到了此次查房的目的。

3 討論

傳統(tǒng)的護(hù)理個(gè)案查房形式是，接到查房任務(wù)后，主查人個(gè)人準(zhǔn)備病例，熟悉患者的治療護(hù)理情況，查閱相關(guān)資料，找出護(hù)理問題，提出護(hù)理措施。其他護(hù)理人員只是聽講的角色，也有補(bǔ)充內(nèi)容的時(shí)候，學(xué)習(xí)積極性不高。而把PBL教學(xué)法引入到護(hù)理查房中，調(diào)動(dòng)了全組護(hù)理人員的積極性。接到任務(wù)后，根據(jù)護(hù)士長提出的護(hù)理問題，各自查閱相關(guān)資料，與患者交流，熟悉患者的治療護(hù)理過程，變被動(dòng)聽講為主動(dòng)學(xué)習(xí)，并且一起討論，把該病例所涉及的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，比較深入、細(xì)致、系統(tǒng)地整理出來，所有人員均受益匪淺。

總之，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，拓寬了護(hù)理查房內(nèi)容，能激發(fā)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣，且在知識(shí)的理解掌握、自學(xué)方面都有很大的提高。該方法能提高護(hù)理查房的效果，實(shí)現(xiàn)查房的目的。參與者在解決臨床患者問題的同時(shí)，將已學(xué)到的知識(shí)和如何學(xué)習(xí)知識(shí)相結(jié)合，不斷啟發(fā)護(hù)士尋找自身認(rèn)知的空白點(diǎn)，以培養(yǎng)其自學(xué)的技巧和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。結(jié)合典型病例的設(shè)問，注意誘導(dǎo)和啟發(fā)，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)思維能力、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)方面均有顯著提高。

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