顱內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷與治療分析

王斌 白霄 龍飛

云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南個(gè)舊 661000

顱內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷與治療分析

王斌 白霄 龍飛

云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南個(gè)舊 661000

目的 探討分析顱內(nèi)海綿狀血管瘤的主要診斷方法和治療方法。 方法 對(duì)該院收治的20例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)歸納主要的診斷手段、治療方法，并評(píng)價(jià)預(yù)后和安全性。 結(jié)果 該組20例患者經(jīng)CT檢查后確診8例，經(jīng)MRI檢查后確診12例；其中行顯微外科手術(shù)治療9例，常規(guī)手術(shù)切除6例，開(kāi)放定向手術(shù)5例，完整切除病灶19例，部分切除1例；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害2例，無(wú)死亡病例。結(jié)論 顱內(nèi)海綿狀血管瘤可經(jīng)CT和（或）MRI平掃或增強(qiáng)掃描而確診，可通過(guò)不同手術(shù)方式到達(dá)治療目的，并且近幾年來(lái)顯微外科手術(shù)已經(jīng)逐漸成為一種主流的治療方式。

顱內(nèi)海綿狀血管瘤；診斷方法；治療方式；顯微外科

顱內(nèi)海綿狀血管瘤(Intracranial Cavernous Angioma，ICA)是一種常見(jiàn)的先天性發(fā)生的腦血管畸形性疾病，而并非真正意義上的腫瘤。病理角度分析，典型的腦內(nèi)海綿狀血管瘤多由微動(dòng)脈及后微動(dòng)脈向局部擴(kuò)張成為竇狀結(jié)構(gòu)而成，血管竇樣結(jié)構(gòu)壁薄，管壁由纖維和肌層構(gòu)成，竇內(nèi)血流慢，壓力低，沒(méi)有明顯的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，血管竇相互排列在一起但不成規(guī)則結(jié)構(gòu)，血管竇之間無(wú)正常腦組織，也沒(méi)有伸進(jìn)組織，多由纖維結(jié)締組織形成纖維隔間隔；按照臨床習(xí)慣可分為腦外型和腦內(nèi)型，腦外型多發(fā)生于顱中窩地步凹陷處、海綿竇等部位，常為單發(fā)灶病灶，腦內(nèi)型多位于幕上，額、顳、基低節(jié)區(qū)，幕下以小腦半球及腦干為多見(jiàn)；顱內(nèi)海綿狀血管瘤好發(fā)于20～50歲青壯年，未成年患者少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)因血管瘤所在部位不同而呈現(xiàn)多樣化，可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、頭痛、腦出血和局限性腦神經(jīng)功能障礙，其中以癲癇最為常見(jiàn)，并且各種臨床表現(xiàn)隨著病情的進(jìn)展呈逐漸加重趨勢(shì)[1]。該文中該院結(jié)合云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年7月—2012年7月間收治的顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者的診斷和治療做回顧性分析，力求總結(jié)提高海綿狀血管瘤的診斷治療效率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)外科為了探討分析顱內(nèi)海綿狀血管瘤的主要診斷方法和治療方法，現(xiàn)回顧性分析該院2010年7月-2012年7月間收治的20例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。收治的20例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者作為研究對(duì)象，其中男性8例，女性12例，年齡22～51歲，平均39.8歲；該組20例患者腦內(nèi)型主13例，主要表現(xiàn)為：頭痛(8例)、癲癇發(fā)作(6例)、偏癱(4例)，以腦出血急診入院5例，按血管瘤所在部位分，位于額葉9例，頂葉6例，枕葉3例，顳葉2例；另外3例為腦外型，主要臨床癥狀是頭痛、不同程度面癱、眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙、復(fù)視等，病變均位于海綿竇區(qū)(旁)，均為女性所有患者入院后均行CT和（或）核磁共振（MRI）檢查排外其他疾病。

1.2 方法

有課題組專門(mén)人員調(diào)取20份病歷并注意查閱，記錄所有患者的一般情況，主要臨床表現(xiàn)和輔助檢查，治療方式和預(yù)后；對(duì)影像學(xué)的確診依據(jù)做總結(jié)，歸納主要的影像學(xué)表現(xiàn)和特點(diǎn)，同時(shí)歸納治療的手術(shù)方式。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)診斷結(jié)果

該組20例患者中有8例患者行CT平掃或增強(qiáng)后確診，主要的影像學(xué)表現(xiàn)是：腦內(nèi)病變表現(xiàn)為不均勻的高密度影，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，境界清楚，病灶周圍無(wú)水腫和占位，增強(qiáng)掃描呈輕微增強(qiáng)或不增強(qiáng)；腦外病變表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或啞鈴形的低密度病灶，無(wú)占位效應(yīng)，不伴周圍水腫，注射對(duì)比劑后顯示均勻增強(qiáng)。另外12例患者經(jīng)MRI檢查后確診，腫瘤直徑0.7～2.8 cm，主要變現(xiàn)為：腦內(nèi)病灶在T1加權(quán)上多表現(xiàn)為均勻高信號(hào)或稍高信號(hào)，在T2加權(quán)則多為不均勻的混雜信號(hào)，病灶邊界清楚，一般無(wú)占位效應(yīng)，當(dāng)病程中發(fā)生血栓或出血是可因?yàn)檠t蛋白的沉積而在病灶周圍形成含鐵血黃素環(huán)，從而在T2加權(quán)上呈現(xiàn)出典型的的“黑環(huán)征”；注射增強(qiáng)劑后可在病灶中心見(jiàn)到小血管影；腦外病變型在T1加權(quán)上多表現(xiàn)出均勻高信號(hào)或稍高信號(hào)，邊界清楚無(wú)占位，在T2加權(quán)上呈現(xiàn)高信號(hào)，無(wú)環(huán)形征，注射增強(qiáng)劑后呈不均一的增強(qiáng)，內(nèi)部多呈絮狀、斑點(diǎn)狀，但無(wú)明顯占位效應(yīng)[2]。

2.2 治療措施和療效

該組20例患者中行顯微外科手術(shù)治療12例，常規(guī)手術(shù)切除4例，開(kāi)放定向手術(shù)4例，完整切除病灶19例，部分切除1例；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害2例，無(wú)死亡病例?？傮w而言，對(duì)腦外型血管瘤，對(duì)腦內(nèi)型血管瘤采取相應(yīng)的手術(shù)入路，到達(dá)病灶部位充分觀察后將病灶完整切除；對(duì)腦外型病灶，采用改良翼點(diǎn)硬膜下入路開(kāi)顱，緣血管瘤包膜外側(cè)將腫瘤完整剝離，注意仔細(xì)止血，對(duì)于病灶侵入較深者僅行病灶部分切除術(shù)。所有患者手術(shù)后均將標(biāo)本送病理檢查證實(shí)為血管瘤，無(wú)死亡病例，術(shù)前5例偏癱患者中3例術(shù)后完全康復(fù)，2例不同程度恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，其余患者手術(shù)后恢復(fù)較理想，臨床癥狀得到明顯緩解。

3 討論

3.1 顱內(nèi)海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn)

3.1.1臨床表現(xiàn)是診斷的重要線索 顱內(nèi)海綿狀血管瘤的病理生理特點(diǎn)決定了其主要的臨床表現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)中青年患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作或是眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙以及偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)而又未能找到明確病因時(shí)應(yīng)該想到本病，特別對(duì)于年齡偏大的患者容易與高血壓腦病相混淆，此時(shí)應(yīng)該追問(wèn)有沒(méi)有既往高血壓病史，在排外其他疾病后應(yīng)該首先考慮顱內(nèi)病變可能。

3.1.2影像學(xué)表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 正如前文所述，海綿狀血管瘤的基本結(jié)構(gòu)是一些管壁缺乏平滑肌層和彈力層的血管竇樣官腔，個(gè)官腔之間沒(méi)有嚴(yán)格的界限，沒(méi)有腦組織，只有少許的纖維組織，官腔直徑大小不等，因此這樣的結(jié)構(gòu)容易破裂而發(fā)生出血病使小的官腔形成大的竇狀結(jié)構(gòu)，腔壁也容易發(fā)生玻璃樣變、纖維樣變、出血、血栓形成及鈣化，因此在這些結(jié)構(gòu)和病變的基礎(chǔ)上，當(dāng)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查時(shí)便可以表現(xiàn)出不同的密度、信號(hào)，從而根據(jù)臨床做出診斷。

3.1.3顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT表現(xiàn) 根據(jù)病灶所在的部位不同可表現(xiàn)迥異，顱內(nèi)型病灶在平掃是多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形均勻的高密度或稍高密度影，當(dāng)發(fā)生出血是可成顱內(nèi)出血灶的典型表現(xiàn)，即表現(xiàn)為均勻的高密度陰影；發(fā)生鈣化后可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影，病灶周圍腦組織一般無(wú)水腫，無(wú)占位效應(yīng)，病灶較大時(shí)可有輕度水腫；因?yàn)轱B內(nèi)海綿狀血管瘤內(nèi)血管竇多有動(dòng)脈血供，因此在注射對(duì)比劑后病灶中心可表現(xiàn)為均勻的高密度強(qiáng)化；對(duì)反復(fù)發(fā)生過(guò)出血或血栓形成的可在周邊看見(jiàn)鈣化影[3]。3.1.4顱內(nèi)海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn) 核磁共振（MRI）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的特異性是有目共睹的，其主要的原理是依靠質(zhì)子的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不同的信號(hào)，因此對(duì)于海綿狀血管瘤也是較為敏感的輔助檢查。顱內(nèi)型病變由于其病灶內(nèi)血流緩慢，已發(fā)生出血和血栓形成、鈣化、膠質(zhì)增生等繼發(fā)改變，瘤巢內(nèi)反復(fù)多次少量出血和新鮮血栓內(nèi)含有稀釋、游離的正鐵血紅蛋白，因此無(wú)論在T1還是T2加權(quán)上均表現(xiàn)為均勻的高信號(hào)；腦外型病灶，在T1加權(quán)上多表現(xiàn)出均勻高信號(hào)或稍高信號(hào)，邊界清楚無(wú)占位，在T2加權(quán)上呈現(xiàn)高信號(hào)，無(wú)環(huán)形征，注射增強(qiáng)劑后呈不均一的增強(qiáng)，內(nèi)部多呈絮狀、斑點(diǎn)狀，但無(wú)明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)后掃描，T1上瘤巢呈明顯強(qiáng)化的高信號(hào)[4]。

3.2 治療措施

3.2.1外科手術(shù)治療 外科治療手段時(shí)能夠治愈顱內(nèi)海綿狀血管瘤的首要方式，近年來(lái)隨著對(duì)顱內(nèi)、顱底解剖認(rèn)識(shí)的不斷提高，外科手術(shù)的運(yùn)用也越來(lái)越嫻熟。創(chuàng)痛的手術(shù)方式即開(kāi)顱后找到病灶在直視下將病灶切除，這種術(shù)式的缺點(diǎn)是損傷大，危險(xiǎn)性高；隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和顯微技術(shù)的不斷應(yīng)用，目前臨床上利用顯微手術(shù)全切病變已經(jīng)成為治療海綿狀血管瘤的主要手段，顯微技術(shù)造成的手術(shù)損傷小，而且切除病灶更完整，出血量更小，因此安全性也較高，得到了患者和醫(yī)生的信賴。顯微手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以在顯微鏡下進(jìn)行及其細(xì)微的操作，不僅可以切除病灶，而且可同時(shí)切除瘤周的含鐵血黃素環(huán)及膠質(zhì)增生，從而消除病灶以后再出血的隱患，解除對(duì)腦組織的壓迫，使神經(jīng)功能障礙得以恢復(fù)，并減輕或控制癲癇的發(fā)作?；谶@一點(diǎn)，因此該方式更加適用于臨床癥狀重，病灶小，部位深的病灶。此外還可以在神經(jīng)導(dǎo)航針的引導(dǎo)下，經(jīng)鉆顱到達(dá)病灶區(qū)，將病灶切除，不論是何種手術(shù)，重要的是術(shù)前利用多為檢查技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行精確的定位，手術(shù)中仔細(xì)操作，以免造成不良后果。

3.2.2伽馬刀治療 雖然顯微手術(shù)是顱內(nèi)海綿狀血管瘤的首選治療方法，但由于很多患者不愿意承擔(dān)如此大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及基礎(chǔ)情況不能耐受手術(shù)，因此許多患者最終放棄了手術(shù)治療，此時(shí)伽馬刀不愧為一種理想的治療手段。不同于手術(shù)治療的是，伽馬刀主要利用三維空間定位后，經(jīng)多個(gè)方向?qū)①ゑR射線聚焦于病灶所在部位，通過(guò)反復(fù)的射線損毀作用，使病灶完全閉塞，防止再出血，控制癲癇和改善神經(jīng)功能。

[1]趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：500-511.

[2]杜洪澎.顱內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷與治療[J].山東醫(yī)藥，2012，52(2)：40-41.

[3]杜紅升.顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT和MRI診斷[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011,3(10):393.

[4]侯衛(wèi)武.顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT與MRI對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011,5(14):36-37.

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