醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀、調(diào)整趨勢及策略研究

蔣宗順

廣西壯族自治區(qū)柳州市第二婦幼保健院，廣西柳州 545007

從本質(zhì)上說，組織結(jié)構(gòu)是為實現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)而采取的一種分工協(xié)作體系，而這種體系是隨著組織環(huán)境和戰(zhàn)略要素的變化而變化的。正因為如此，在我國醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部情況已發(fā)生巨大變化的今天，探討新條件下醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)變革的方向、規(guī)律與方法也就成為醫(yī)院管理者所面臨的一個重要課題。

1 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)目前存在的問題

在我國醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的設(shè)計上，不論醫(yī)院大小，有驚人的相似。這種現(xiàn)象的存在既有醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)性質(zhì)上高度的相似性，也有各級醫(yī)療監(jiān)管部門對醫(yī)院管理組織上的硬性規(guī)定和要求。其實，當(dāng)前我國醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)模式大都以衛(wèi)生部1987年發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》中關(guān)于組織機構(gòu)設(shè)置的有關(guān)原則為依據(jù)，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)任務(wù)和學(xué)科狀況而確定[1]。這種組織結(jié)構(gòu)是借鑒前蘇聯(lián)的的直線-職能制模式[2]。可以這樣認為，跟行政系統(tǒng)融合在一起是現(xiàn)階段中國醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的典型特征，是一種“行政集中化模式”[3]。而這種組織結(jié)構(gòu)目前存在的主要問題是：醫(yī)院部門與部門之間責(zé)任不清，權(quán)責(zé)混淆；組織機構(gòu)發(fā)育遲緩，應(yīng)變能力差，不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模；壓力大而動力小，制約人的主觀能動性；信息傳遞速度慢，協(xié)調(diào)不良；組織機構(gòu)重疊，影響工作效率；權(quán)力過分集中，中下級機構(gòu)缺乏積極性和創(chuàng)造性；壓抑個性，人浮于事；機構(gòu)和人員調(diào)動頻繁，醫(yī)院政策和規(guī)章制度也隨著朝令夕改。這些問題的存在，使得醫(yī)院不能很好地適應(yīng)當(dāng)今時代的發(fā)展，尤其是不能適應(yīng)激烈競爭、變化迅捷的經(jīng)營環(huán)境，更不能從根本上處理好人民群眾在就醫(yī)問題上的多層次需求問題。

2 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)調(diào)整的發(fā)展趨勢

考察得知，組織結(jié)構(gòu)的制度形式在歷史上主要有直線制組織結(jié)構(gòu)、職能制組織結(jié)構(gòu)、直線-職能制、事業(yè)部制、模擬分權(quán)制、矩陣制、委員會制、多維立體組織結(jié)構(gòu)等。客觀地說，這些組織結(jié)構(gòu)制度形式都有其自身的優(yōu)點和缺點。而隨著時代的變遷與社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院需要一套分工明確、權(quán)責(zé)清楚、協(xié)作配合、合理高效的組織結(jié)構(gòu)作為載體，使其內(nèi)在機制能充分地發(fā)揮出來。因此，組織結(jié)構(gòu)的扁平化、彈性化、網(wǎng)絡(luò)化、分權(quán)化、流程化、平行化成為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)調(diào)整所追求的狀態(tài)[4]。正因為如此，如何從現(xiàn)代組織結(jié)構(gòu)模式（如事業(yè)部制、直線-職能制、矩陣制等）中吸取精華，形成有利于醫(yī)院生存與發(fā)展的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，是需要積極探索的課題。

在組織機構(gòu)調(diào)整的定位上，有幾個代表性的觀點很值得注意：一是，強調(diào)現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制應(yīng)建立與法人治理結(jié)構(gòu)相一致的組織結(jié)構(gòu)，從而改變我國醫(yī)院管理的“行政化與官員化”；而這種組織結(jié)構(gòu)的核心功能體現(xiàn)的是一種管理的“職業(yè)化與專業(yè)化”，從而實現(xiàn)“解放生產(chǎn)力、發(fā)展生產(chǎn)力、優(yōu)化生產(chǎn)力”的目的[5]。二是，強調(diào)分割利益主體、改變收入構(gòu)成、加強政府監(jiān)管是醫(yī)院組織改革的關(guān)鍵；因此，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)應(yīng)打破院長負責(zé)制，建立運行分系統(tǒng)、支持分系統(tǒng)和擴展分系統(tǒng)“三大系統(tǒng)獨立協(xié)調(diào)運營”的模式[6]。三是，強調(diào)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整應(yīng)從有利于提高醫(yī)院質(zhì)量管理的角度出發(fā)，通過獨立設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理組織來將傳統(tǒng)的職能型金字塔式結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向扁平化，從而提高醫(yī)院質(zhì)量管理的適宜性和有效性[7-8]。

楊國斌等[4]研究認為，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)新模式主要體現(xiàn)在：①“分院（分部）式”事業(yè)部制組織結(jié)構(gòu)。此模式自含各種職能單元，自主營運，獨立核算，具有足夠的經(jīng)營決策權(quán)，有利于調(diào)動各分院的積極性和主動性，有利于各分院形成各自的學(xué)科及醫(yī)療特色，有利于各分院對環(huán)境和需求變化作出迅速反應(yīng)。這種結(jié)構(gòu)的主要不足是集權(quán)與分權(quán)的關(guān)系比較敏感，對高層和中層管理者素質(zhì)要求比較高。②“診療鏈?zhǔn)健睆椥曰M織結(jié)構(gòu)。此模式從臨床路徑人手，按照單病種診療流程對醫(yī)療資源進行重組，構(gòu)建了多?？坪献鞯奶摂M學(xué)科，通過形成特色品牌，提高診療質(zhì)量和效率，從而較好地解決“專”與“全”、“精”與“廣”的問題，同時也促進了人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)。③“管委會式”平行型組織結(jié)構(gòu)。此模式整合了組織資源，優(yōu)化了組織結(jié)構(gòu)，促進了內(nèi)部成員的溝通與合作，提高了工作質(zhì)量和綜合績效，有利于技術(shù)進步、質(zhì)量改進、工作推進。④“院中院式”分權(quán)型組織結(jié)構(gòu)。此模式在業(yè)務(wù)層面相對自主，獨立核算，具有一定的決策權(quán)，應(yīng)變能力增強，有利于調(diào)動積極性，有利于品牌和特色的形成。但這種組織結(jié)構(gòu)最突出的問題是集權(quán)與分權(quán)關(guān)系的掌握和處理，“適度”是提高組織效率的關(guān)鍵。⑤“一站式”流程型組織結(jié)構(gòu)。此模式致力于服務(wù)流程的簡化、優(yōu)化，從清除、簡化、整合、規(guī)范和自動化等途徑入手，實現(xiàn)整體流程的最優(yōu)化。⑥“醫(yī)療組式”矩陣型組織結(jié)構(gòu)。此模式強調(diào)在建立全面考核評估機制，實施有效控制的基礎(chǔ)上，獨立核算各醫(yī)療組與醫(yī)院各職能管理部門構(gòu)成矩陣式組織結(jié)構(gòu)，在盤活醫(yī)院資源、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、促進分配制度改革、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面有著一定的積極作用。

3 醫(yī)院進行組織結(jié)構(gòu)調(diào)整時的策略

醫(yī)院進行組織結(jié)構(gòu)調(diào)整，必然會遇到許多矛盾與困難。如何應(yīng)對與解決各種矛盾與困難，需要改革者的膽識及醫(yī)院廣大員工的理解與支持，更需要按照科學(xué)的步驟有序地推進。此外，筆者認為采取以下策略會有助于組織結(jié)構(gòu)調(diào)整的順利進行和取得成效：

3.1 先制訂醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，后進行組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整

組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整需要有很強的目的性，這里所說的目的性不是一個含糊不清的概念，而是一個明確的醫(yī)院發(fā)展的結(jié)果，比如“將醫(yī)院建設(shè)成區(qū)域內(nèi)一流的綜合性三甲醫(yī)院”。事實上，當(dāng)明確了戰(zhàn)略目標(biāo)之后，就很容易發(fā)現(xiàn)原有的管理組織是否有效，即能發(fā)現(xiàn)對戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的支持或者阻礙力度。如果戰(zhàn)略目標(biāo)不清晰，就不可能為達到一個明確的目標(biāo)而有效的整合資源，其中，包括調(diào)整組織結(jié)構(gòu)?？梢哉f，對發(fā)展的目的不明，是組織結(jié)構(gòu)調(diào)整的大患。所以醫(yī)院在調(diào)整組織結(jié)構(gòu)時，一定要遵守先制訂發(fā)展戰(zhàn)略，后進行組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整原則。

3.2 運用目標(biāo)功能樹系統(tǒng)分析模型不斷優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)

所謂目標(biāo)功能樹系統(tǒng)分析模型，是通過對分析對象本身所存在的目標(biāo)功能結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)分析，以確定分析對象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和發(fā)展運行的規(guī)律。而醫(yī)院進行的組織結(jié)構(gòu)調(diào)整，其實是在處理集權(quán)與分權(quán)、層次與幅度、分工與協(xié)作、穩(wěn)定與靈活等組織設(shè)計要素間的關(guān)系，并正確選擇適合本單位特點的組織結(jié)構(gòu)類型。為此，可通過運用目標(biāo)功能樹系統(tǒng)分析模型，針對這些關(guān)系不斷進行分析與歸納，從而優(yōu)化出組織的有效性，即分析與歸納出具有決策子系統(tǒng)、指揮子系統(tǒng)、參謀-職能子系統(tǒng)、執(zhí)行子系統(tǒng)、監(jiān)督子系統(tǒng)和反饋子系統(tǒng)的一種“職權(quán)-職責(zé)關(guān)系”結(jié)構(gòu)。

3.3 以醫(yī)院整體發(fā)展為基調(diào)進行宣傳教育工作

從某個角度上說，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整，就是一個利益調(diào)整的過程。正確處理這種利益調(diào)整，很關(guān)鍵的一個基礎(chǔ)性工作是要讓人們清楚地認識到，組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整更多的不是人員成本問題，而是職能轉(zhuǎn)變、適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化、實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的根本需要。如果人們沒有認同這一點，就會片面地認為組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整是針對一些具體的人和事，就會出現(xiàn)一股阻抗的力量。這就意味著，在利益發(fā)生沖突時，優(yōu)先滿足醫(yī)院發(fā)展需要的觀念應(yīng)在醫(yī)院范圍內(nèi)形成共識。

3.4 通過組織結(jié)構(gòu)調(diào)整營造醫(yī)院的先進文化

任何組織都需要創(chuàng)新才能不斷發(fā)展。因此，研究醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的設(shè)計，不是設(shè)法找出可以適應(yīng)任何情況的方案，而是研究組織的職能如何滿足成員的需要以及面對外來的壓力。換言之，按照權(quán)變的觀點，尋求建立最佳的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式。這是一種創(chuàng)新的工作，需要遵循“以變制變”的事前戰(zhàn)略思想，更需要通過這種創(chuàng)新的過程，建立一種全面增強醫(yī)院管理體制與組織結(jié)構(gòu)的靈活性與適應(yīng)性的組織文化，而這種文化對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)將產(chǎn)生直接的、決定性的影響。

3.5 通過醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整強化“以人為本”的理念

組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整最終要抓住人力資源管理這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過充分注意人性要素，按照人性基本屬性進行管理，以便充分開掘人的潛能。換言之，組織結(jié)構(gòu)調(diào)整的實質(zhì)就在于使管理過程實現(xiàn)“把人當(dāng)人看”，就是“以人為本”?？梢哉f，這種“以人為本”的理念是人對自身價值的重新認識，是人類發(fā)展的終極目標(biāo)的定位，是人類認識上的深化和回歸[9]。因此，通過必要的對人性的了解，并在此基礎(chǔ)上按照其規(guī)律進行相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)的設(shè)計、調(diào)整活動，這一過程會促使人們更加注意人性管理的價值，也會給組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整注入更高層次的內(nèi)涵。

3.6 以發(fā)展目標(biāo)和市場依據(jù)為導(dǎo)向整合或細分臨床科室

醫(yī)院進行組織結(jié)構(gòu)調(diào)整，很大程度上要對臨床科室進行整合或細分。為此，細分或整合臨床科室要有明確的發(fā)展目標(biāo)和市場依據(jù)。一般情況下，醫(yī)院的臨床科室細分程度表示了這家醫(yī)院的專業(yè)化醫(yī)療技術(shù)水平和可及性服務(wù)半徑的長短（市場覆蓋）。筆者認為細分科室的優(yōu)勢大于整合科室優(yōu)勢。從某種意義上講，細分科室是綜合科室?？苹倪^程，對提高專業(yè)技術(shù)水平有極大的促進作用；同時也是醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)，加速醫(yī)院規(guī)模擴大，不斷擴大服務(wù)范圍的過程；細分科室還有容納更多人才的人力資源發(fā)展的功能。細分科室要有明確的市場依據(jù)和明確的戰(zhàn)略保證措施跟進，很多醫(yī)院在細分科室后，忽略自身的能力匹配和建設(shè)，特別是市場推廣活動長期滯后，使得細分的科室出現(xiàn)長期發(fā)展緩慢，形成資源浪費，最終因形成效率低下而被整合。所以在整合臨床科室時，要客觀分析形成效率低下的原因，從促進醫(yī)院發(fā)展的角度上，考慮積極的措施，簡單的整合是一種消極的做法。

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