教師使用《藥理學(xué)》案例版教材的實(shí)踐與體會(huì)

王 銳 李 娟 鄭 萍 鄭 婕 周 茹 戴貴東

寧夏醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系，寧夏銀川 750004

當(dāng)代的醫(yī)藥學(xué)生對(duì)其創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力培養(yǎng)有更高標(biāo)準(zhǔn)的渴求，不滿足于單調(diào)沉悶的課堂聽講和記筆記，不滿足于單純的職業(yè)化、專業(yè)化醫(yī)藥學(xué)教育。在目前傳統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)教學(xué)中，師生已同時(shí)面對(duì)教學(xué)時(shí)間不足和學(xué)生記憶“內(nèi)存”不足的窘境；且學(xué)生面對(duì)大量“填入”的知識(shí)無法形成完整的醫(yī)藥學(xué)體系，難以轉(zhuǎn)化為實(shí)踐工作能力的現(xiàn)狀。國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010～2020年）中明確指出：提高高等教育質(zhì)量，著力培養(yǎng)高素質(zhì)專門人才和拔尖創(chuàng)新人才。應(yīng)對(duì)教學(xué)困境，改變教學(xué)模式，使醫(yī)藥學(xué)教育逐步轉(zhuǎn)向集知識(shí)、能力和素質(zhì)于一體的綜合培養(yǎng)尤為重要。

醫(yī)藥學(xué)案例式教學(xué)，是近年來醫(yī)藥學(xué)教育模式改革的一個(gè)創(chuàng)新。案例教學(xué)法起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院（Harvard Business School）所倡導(dǎo)[1]。1990 年代以后，國內(nèi)教育界開始探究案例教學(xué)法，當(dāng)前案例教學(xué)法已向醫(yī)藥學(xué)的多個(gè)學(xué)科方向擴(kuò)展。采用案例教學(xué)法的教育模式，引入醫(yī)藥學(xué)案例，將以教師為中心的教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)藥學(xué)生為中心，注重各學(xué)科與專業(yè)實(shí)踐之間的聯(lián)系，將教學(xué)的重點(diǎn)從培養(yǎng)學(xué)生掌握知識(shí)轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力與實(shí)踐能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在各式各樣的教學(xué)方法中，案例教學(xué)法在分析能力的培養(yǎng)方面位居第一，在知識(shí)傳授與學(xué)生對(duì)知識(shí)的接受程度等方面位居第二[2]。

藥理學(xué)是藥學(xué)前期和后續(xù)課程的連接與過渡，其課程內(nèi)容多，藥名多，涉及學(xué)科面廣，要點(diǎn)分散，偏向理科，記憶同時(shí)側(cè)重邏輯思考和理解[3]。往往讓學(xué)生覺得藥理學(xué)冗長乏味，抽象晦澀。筆者在教學(xué)中，一直探索效果好且易上手的教學(xué)方法。現(xiàn)將案例版教材備課及課堂案例法教學(xué)中得到的體會(huì)與大家交流。

1 案例版教材的備課

1.1 案例版藥理學(xué)教材介紹

目前，國內(nèi)發(fā)行的《藥理學(xué)》案例版教材有2～3 套，現(xiàn)在以2011年7月出版發(fā)行的《藥理學(xué)》案例版教材（主編：戴貴東，李雪芹，世界圖書出版公司）為例。該書在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，引進(jìn)國外先進(jìn)的教學(xué)模式，將案例與教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合的方式編寫，其特點(diǎn)是在每一章的開始部分，提出與本章學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，在章節(jié)的正文中，穿插了一部分與內(nèi)容密切相關(guān)的知識(shí)鏈接（如藥物發(fā)現(xiàn)演進(jìn)歷史），章節(jié)的末尾留有思考題，并另附有案例，且在每個(gè)案例的后面，都設(shè)有1～2 道問答題，問答題答案的基礎(chǔ)就是本章的核心內(nèi)容，與教學(xué)內(nèi)容緊密相扣。版面排列上，每頁的右側(cè)都有豎立的長方形“學(xué)習(xí)筆記”虛線框，供做旁注用。

1.2 吃透典型案例

新編教材采用醫(yī)院真實(shí)的典型案例，其癥狀典型，診斷明確，藥物作用顯著，實(shí)用性、可操作性與藥理學(xué)知識(shí)銜接密切。目的是讓學(xué)生運(yùn)用已掌握的藥物基本理論對(duì)案例分析、診斷，給出安全、有效、合理的治療處方或是對(duì)處方的缺陷分析并彌補(bǔ)。教師備課時(shí)，首先應(yīng)通讀熟悉案例，對(duì)病例及處方進(jìn)行充分理解，分析案例材料，找出案例中的關(guān)鍵性問題，掌握案例可能涉及到的內(nèi)容，初步確定好案例的焦點(diǎn)和爭論的主題，準(zhǔn)備好正確的分析結(jié)果和可行性的治療方案，做好案例分析的預(yù)測(cè)。便于自己在上課時(shí)能正確地描述，便于在討論中正確引導(dǎo)學(xué)生，組織好課堂教學(xué)進(jìn)程。

備課要達(dá)到上述要求，會(huì)感到藥理學(xué)知識(shí)的新進(jìn)展與非藥理學(xué)知識(shí)成為教師最大制約[4]。當(dāng)前知識(shí)更新迅速，各學(xué)科交叉融合，要求教師有強(qiáng)烈的求知欲推動(dòng)自己，不斷地充實(shí)和豐富專業(yè)知識(shí)，如參加不同方向的學(xué)術(shù)講座與技術(shù)培訓(xùn)，與時(shí)俱進(jìn)，熟悉新知識(shí)、新技能、新發(fā)展、新動(dòng)態(tài)，并將它們?nèi)诤系浇虒W(xué)實(shí)踐中去。教師發(fā)揮科研工作中學(xué)到的善于搜索學(xué)科前沿的優(yōu)勢(shì)，搜索最新的醫(yī)藥學(xué)研究成果，多熟悉不同方向的研究背景和綜述，為藥理學(xué)案例教學(xué)補(bǔ)充源頭活水。例如，作用于消化系統(tǒng)的藥物章節(jié)中知識(shí)鏈接部分，“1976年西咪替丁進(jìn)入臨床試驗(yàn)，用于治療胃潰瘍，至今西咪替丁仍是藥物化學(xué)史上的偉大成就[5]”。對(duì)于藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，畢業(yè)后部分從事藥品生產(chǎn)或銷售工作，故教師還應(yīng)延伸教材外，1976年首先上市的西咪替丁市場銷售額連年大幅上升，多年位居世界藥品銷售排行榜前列，1986年銷售額突破10 億美元大關(guān)，一躍成為世界頭號(hào)暢銷藥，并連續(xù)10年保持世界銷售額第一的位置，最高年銷售額達(dá)37.8 億美元，至今累計(jì)銷售額已超過30 億美元。通過這些途徑，都可以縮小教師與學(xué)生未來工作實(shí)踐之間的差距，豐富教師的理論知識(shí)和提高其學(xué)術(shù)水準(zhǔn)，教師為教學(xué)所付出的時(shí)間及精力都遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)，這也是吃透案例的本質(zhì)涵義之一。

使用案例教學(xué)法的教師，必須具備較強(qiáng)組織教學(xué)的能力以及理論和實(shí)踐貫通與融合的能力和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累。例如利尿藥與脫水藥章節(jié)中臨床案例部分，“患者李××，男，68歲，患高血壓病20 余年，近兩個(gè)月感心悸、氣促、胸痛，癥狀加劇一周，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，并伴有下肢水腫就診。體格檢查：呼吸28次/min，心率110次/min，血壓180/110 mm Hg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，呼吸急促，肝大（肋下3 cm），腹水征陽性，兩下肢有凹陷性水腫。心電圖顯示室性早搏、左心室肌肥厚、冠脈供血不足。臨床診斷：高血壓性心臟病、心力衰竭Ⅲ度。藥物治療：10%葡萄糖 20 mL+毛花苷 C 0.4 mg，靜脈注射；硝普鈉 20 μg/min，避光靜脈滴注，12 h后病情緩解，停用硝普鈉和毛花苷C，改為每日口服地高辛0.25 mg，氫氯噻嗪25 mg/次，3次/d；螺內(nèi)酯 20 mg/次，3 次/d；依那普利 20 mg/次，2 次/d，水腫、氣喘等臨床癥狀逐漸消除，20 d后病情穩(wěn)定出院。問題：①氫氯噻嗪在本病例治療中發(fā)揮了什么樣的藥理學(xué)作用？為何要聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯？②有哪些利尿藥可以用于減輕心源性水腫的癥狀？這些利尿藥的作用機(jī)制是什么[5]？該案例內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)學(xué)信息量龐大，教師應(yīng)圍繞藥理學(xué)教學(xué)目的與中心問題入手，如教材中重點(diǎn)藥物的正確運(yùn)用和或綜合治療方案分析，合理用藥的選擇等。運(yùn)用所學(xué)基本知識(shí)進(jìn)行分析，提出具體解決方法。由于案例法不能離開基本理論和專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)，也不能完全取代系統(tǒng)理論知識(shí)的教學(xué)，它只是對(duì)理論教學(xué)的一種鞏固，加深對(duì)理論知識(shí)的理解。所以案例中其他學(xué)科多余信息可以為藥理教學(xué)做鋪墊而淺淺的涉及不做深入。故案例中別的學(xué)科知識(shí)的解釋選擇要合理，運(yùn)用要恰當(dāng)，掌控好在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中比例和分量，提高教學(xué)質(zhì)量。

根據(jù)案例教學(xué)實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生從不同的方面進(jìn)行分析和探討，有開放性的特點(diǎn)。設(shè)計(jì)討論時(shí)，教師應(yīng)反復(fù)斟酌，依次排列討論內(nèi)容，內(nèi)容應(yīng)由淺入深，合乎邏輯，使學(xué)生的思維方式日漸深刻形成一個(gè)有序遞進(jìn)的導(dǎo)向過程。激發(fā)學(xué)生的思維，確定如何幫助學(xué)生按照認(rèn)知規(guī)律形成對(duì)案例嚴(yán)密的分析序列。

同時(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)生的接受能力進(jìn)行擬定和選擇簡單與拔高2 套分析結(jié)果。開始時(shí)應(yīng)選短小精練，較為單一的分析結(jié)果和治療方案，視課堂上學(xué)生接受程度和反應(yīng)容許度逐漸過渡到繁復(fù)與綜合性的分析方案，以滿足不同層次學(xué)生水平需求，達(dá)到共同啟發(fā)、共同拔高分析、判斷、綜合運(yùn)用能力。充分預(yù)案的準(zhǔn)備，教師才可以在課堂教學(xué)中游刃有余應(yīng)對(duì)個(gè)別優(yōu)秀學(xué)生的深度問題與觀點(diǎn)。

利用課余交流，教師之間分享案例備課經(jīng)驗(yàn)，為備課思路提供一種有效的方式。結(jié)合案例開展藥理學(xué)教學(xué)備課，拓寬了教師知識(shí)面的同時(shí)，也促進(jìn)教師自身很好地掌握理論，提升了教師的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，提高了教師的知識(shí)水平和綜合教學(xué)能力，也提高了教師的教學(xué)效果。

以上述準(zhǔn)備為基礎(chǔ)，寫出組織教學(xué)的教案。

2 藥理學(xué)案例教學(xué)的實(shí)施過程

上課伊始，學(xué)生先讀教材中每章開頭學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，單刀直入本章知識(shí)的核心，知道哪里該傾心聽課，避免了學(xué)生精力在課堂上全面鋪開，沒有輕重，造成學(xué)生視覺心理疲勞。提高后續(xù)學(xué)習(xí)針對(duì)性，聽課變得輕松，容易理解，效率提高。

同時(shí)，學(xué)生利用“學(xué)習(xí)筆記”虛線框，在教材上相關(guān)知識(shí)點(diǎn)旁，即時(shí)記錄課堂教師教授細(xì)節(jié)；學(xué)生聽到要點(diǎn)和考點(diǎn)時(shí)，結(jié)合自己的閱讀習(xí)慣，可作眉批；學(xué)生也可將教材中該記憶的重點(diǎn)和考試的要點(diǎn)精煉為幾個(gè)字詞，寫于虛線框內(nèi)，復(fù)習(xí)通過幾個(gè)字詞再現(xiàn)整段整頁的學(xué)習(xí)情境。以此幫助學(xué)生記錄下來，相當(dāng)于一個(gè)高質(zhì)量的聽課筆記或教師授課教案的綱要，避免傳統(tǒng)的筆記與教材知識(shí)點(diǎn)的分離，也減少了記筆記占用學(xué)生和教師的時(shí)間和精力，這樣學(xué)生就可以把主要精力攤在講課內(nèi)容和難點(diǎn)消化上，因而也提高了聽課效率。

2.1 講授法

講授法是以教師為主，通過教師對(duì)案例的講解入手，逐步導(dǎo)出講解的章節(jié)內(nèi)容，并緊扣案例展開教學(xué)內(nèi)容的講解，介紹藥物用途，用來例證某一具體經(jīng)典藥物及其代表的一類藥物合理使用，結(jié)束時(shí)對(duì)案例進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)化藥物的應(yīng)用注意等。這種教學(xué)方式通過分析，再現(xiàn)課程內(nèi)容，具體生動(dòng)，有助于學(xué)生對(duì)基本理論的理解與掌握，避免了抽象的純理論教學(xué)，學(xué)生不易理解與接受的弊端，體現(xiàn)了案例法鮮明的示教性與目的性。

授課前針對(duì)所講內(nèi)容，教師首先介紹病例，注意這些介紹不可帶有教師個(gè)人傾向性，更不能由此而產(chǎn)生誘導(dǎo)學(xué)生選擇結(jié)論的效果。每一位老師要注意正視所具有的一些偏見。通過案例介紹，使學(xué)生對(duì)案例本身或其末尾的問題，由于不清楚其中的機(jī)制，產(chǎn)生好奇，而要解答這些問題，就得在本章中找答案。驅(qū)動(dòng)學(xué)生求知欲望，使其產(chǎn)生了對(duì)該章的興趣，迫切的去尋求問題的答案。當(dāng)引入的病例給學(xué)生帶來了深刻印象或懸念時(shí)，便可轉(zhuǎn)入主題。例如作用于呼吸系統(tǒng)的藥物章節(jié)中案例部分，患者，男，65歲，因“咳嗽、氣促、呼吸困難1周”到醫(yī)院就診。該患吸煙40年，咳嗽、咳痰15年，咳嗽以晨起較重，咳出白色泡沫痰。近3年伴有喘息，每年12月至次年1月加重，到夏天可自然緩解。近一個(gè)周出現(xiàn)氣促、呼吸困難。行胸部X 線檢查示：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，肺血管紋理增粗、紊亂。臨床診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫。給予青霉素800萬U，每日1次靜脈滴注，同時(shí)給予吸氧，患者仍有咳嗽、咳痰伴有喘息癥狀。問題：該患者咳嗽、咳痰伴有喘息癥狀可選用哪些藥物治療？為什么[5]？鮮活案例引入完畢后，學(xué)生帶著案例里的問題迫不及待的在本章內(nèi)容中去選擇對(duì)癥的藥物。改變了死記硬背接受知識(shí)的方式，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)興趣。

2.2 自主學(xué)習(xí)討論

在結(jié)束一個(gè)章節(jié)的理論教學(xué)后，通過典型案例，把學(xué)生帶入特定的現(xiàn)場，讓學(xué)生分組討論。由學(xué)生根據(jù)病史詢問、體格檢查等分組討論病情，每個(gè)病例的用藥問題，如該患者應(yīng)選用哪些藥物治療?哪些藥物不能用?病例中的用藥方案是否合理?選擇藥物的依據(jù)，應(yīng)具備藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法等方面的知識(shí)，如需選用多種藥物治療，還應(yīng)掌握藥物配伍的注意事項(xiàng)。醫(yī)藥學(xué)專業(yè)大學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，他們具備了生化、生理、病理、病理生理等學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)，討論法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的應(yīng)用已學(xué)學(xué)科知識(shí)，延伸后續(xù)課程的知識(shí)點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí)，提高學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，為今后適應(yīng)實(shí)際工作打下基礎(chǔ)[6]。

討論時(shí)，讓學(xué)生獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)藥從業(yè)者角色，通過小組討論及組間辯論的形式進(jìn)行。教師要在討論的過程中進(jìn)行必要的引導(dǎo)、啟發(fā)，使討論圍繞中心問題展開，避免離題。教學(xué)中，學(xué)生對(duì)于案例的討論除教師的啟發(fā)引導(dǎo)外，很大程度上依賴于案例列舉問題的引導(dǎo)作用。教師結(jié)合案例所列舉問題引導(dǎo)，可使討論方向更加集中有序，利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，利于訓(xùn)練學(xué)生專業(yè)思維能力。另外，教師要及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同意見，使之引起爭辯，同時(shí)輔以學(xué)生去決策、去處理，而且不同的辦法會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。在討論終末階段，要求學(xué)生歸納出一般性的理論觀點(diǎn)。討論激起學(xué)生興趣，在結(jié)束時(shí)，爭執(zhí)得面紅耳赤，意猶未盡，課堂沉悶的氣氛一掃而空。對(duì)部分專深的問題，可讓學(xué)生在課余時(shí)間通過復(fù)習(xí)教科書，查閱參考書，網(wǎng)絡(luò)搜素，然后相互交流得出答案。教師對(duì)答案中存在的問題在下次課開始時(shí)，予以講解。

2.3 案例點(diǎn)評(píng)

案例點(diǎn)評(píng)是案例教學(xué)的最后環(huán)節(jié)。通過學(xué)生陳述討論結(jié)果，教師了解討論的效果，學(xué)生提出的疑難問題給予方向性建議或答案，并且在這基礎(chǔ)上教師對(duì)案例進(jìn)行匯總，把一般的觀點(diǎn)深化、拓展，公布合理的用藥方案。教師掌握課堂，是討論的定調(diào)者，側(cè)重于得出結(jié)論的思考模式和思考過程，不單是給出標(biāo)準(zhǔn)答案。教師注意給優(yōu)秀者以表揚(yáng)激勵(lì)[7]。

藥理學(xué)不僅是藥學(xué)專業(yè)必修課，公共衛(wèi)生管理、護(hù)理等專業(yè)學(xué)生都要學(xué)習(xí)，因此案例的點(diǎn)評(píng)側(cè)重應(yīng)該有所變化。如藥學(xué)學(xué)生要對(duì)藥物的作用、用途、不良反應(yīng)等全面掌握，點(diǎn)評(píng)分析病例，同時(shí)對(duì)所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行梳理，培養(yǎng)邏輯思維。而對(duì)護(hù)理專業(yè)的學(xué)生要更多的要評(píng)價(jià)藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防與監(jiān)測(cè)等相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。照顧各個(gè)專業(yè)的需求和未來發(fā)展的方向，將藥理學(xué)的內(nèi)容貫穿到學(xué)生未來的學(xué)習(xí)和工作當(dāng)中，這樣才更容易引起學(xué)生的共鳴與興趣[8]。

2.4 課后鞏固

章節(jié)配有測(cè)試題，大部分試題是選自執(zhí)業(yè)資格考試、研究生入學(xué)考試，不但對(duì)目前的學(xué)習(xí)有啟發(fā)，而且對(duì)以后的職業(yè)考試也有指導(dǎo)價(jià)值。促使學(xué)生再一次從書本中去尋找答案，學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)到到主動(dòng)的尋求。由于穿插案例，教師講授時(shí)間減少，也迫使學(xué)生課后閱讀教材，否則就無法徹底領(lǐng)會(huì)教學(xué)內(nèi)容。不管是否有意識(shí)，促使學(xué)生發(fā)展自學(xué)及獨(dú)立思考能力，壓縮了等待“填鴨式“學(xué)習(xí)者的不良學(xué)習(xí)習(xí)慣空間。

3 小結(jié)

案例教學(xué)法作為藥理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充，使學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來，課程理論聯(lián)系工作實(shí)際，重視學(xué)生自己對(duì)知識(shí)和技能的鉆研過程，摸索分析解決問題，把學(xué)到的知識(shí)完全內(nèi)化為一種工作能力儲(chǔ)備。在案例教學(xué)過程中，學(xué)生提高了思考?xì)w納能力，也鍛煉了語言表達(dá)，拓寬學(xué)生的思維空間，活躍了課堂氣氛。教學(xué)中，學(xué)生思考案例中的用藥方案是否合理，選擇判斷各種信息，激勵(lì)學(xué)生大膽質(zhì)疑原有用藥方案，并提出改進(jìn)意見，得出較為合理的用藥方案，有力促進(jìn)學(xué)生形成敏銳的批判性思維能力[9]。案例版教材的應(yīng)用，有利于案例教學(xué)法的備課和課堂教學(xué)，便于學(xué)生的學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)，值得向教師推廣應(yīng)用。

在后期的教學(xué)中，加大給予學(xué)生討論應(yīng)有的自由度，避免頻繁地打斷學(xué)生的陳述，容忍討論中的非專業(yè)表述，減少學(xué)生闡述問題的顧慮，防止打擊了學(xué)生成就感。還應(yīng)進(jìn)一步探索課前準(zhǔn)備討論模式，課前1～2周，要求學(xué)生先閱讀、思考，或提出問題，或就案例問題自發(fā)地進(jìn)行初步討論，讓學(xué)生有針對(duì)性地開展準(zhǔn)備工作，結(jié)合精品課程建設(shè)，使其網(wǎng)絡(luò)化，建立討論和留言欄目，以更高效率和更大知識(shí)容量教學(xué)方式適應(yīng)知識(shí)更新?lián)Q代的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。要盡可能適度地使用案例教學(xué)這一有效的教學(xué)方法，取得更好的教學(xué)效果。

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