復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療探討

余宗保 郭曉霞

河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南信陽(yáng) 464000

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常為高能量創(chuàng)傷所致，損傷處軟組織腫脹、破損，治療不當(dāng)常致嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、皮膚壞死、骨不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能障礙。脛骨平臺(tái)骨折治療已成為創(chuàng)傷骨科研究的重要課題。筆者2007年3月～2012年3月對(duì)63例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)CT提示行相關(guān)切口入路復(fù)位、植骨、內(nèi)固定，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例患者，男43例，女20例；年齡18～63歲。車禍傷48例，高處墜落傷15例，均為閉合傷。Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型23例；CT三柱分型：兩柱38例，三柱25例。交叉韌帶損傷5例，半月板損傷10例，側(cè)副韌帶損傷5例。均無(wú)神經(jīng)及血管損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間10～15 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、脛骨平臺(tái)CT平掃及三維重建，確認(rèn)骨折形態(tài)及移位程度，決定手術(shù)入路及內(nèi)固定物選擇。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查了解半月板及韌帶損傷情況。完善術(shù)前相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，充分評(píng)估病情后對(duì)符合手術(shù)指征的患者采取手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，大腿根部置止血帶。對(duì)無(wú)需后側(cè)入路復(fù)位固定患者取平臥位，常規(guī)使用膝枕使患膝屈區(qū)45°，采用膝關(guān)節(jié)前正中切口或前外側(cè)及內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，充分暴露脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面；對(duì)于波及后柱的游離骨折患者，先俯臥位行Carlson后內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位固定之后，再仰臥位行前方切口聯(lián)合入路手術(shù)。

對(duì)于塌陷骨折，于塌陷脛骨平臺(tái)下3 cm骨皮質(zhì)處開(kāi)一骨窗，用小骨刀尾端向上頂起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，再以人工骨充分植于骨缺損處，對(duì)于劈裂骨折，將骨折塊向外翻轉(zhuǎn)，顯露中部骨折塌陷處，抬起塌陷關(guān)節(jié)面于劈裂骨塊一起以克氏針臨時(shí)固定，再以人工骨充分植于骨缺損處。

術(shù)中常規(guī)探查半月板及韌帶損傷，前交叉韌帶止點(diǎn)骨折以鋼絲穿出脛骨上端前內(nèi)側(cè)固定，3例半月板邊緣撕裂進(jìn)行修補(bǔ)，4例部分切除，3例完全切除；5例側(cè)副韌帶損傷一期修復(fù)；5例交叉韌帶損傷二期修復(fù)。切口沖洗放置引流管后縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h預(yù)防感染。術(shù)后使用彈力繃帶1～2周，以減少積血及切口腫脹，同時(shí)抬高患肢消腫。無(wú)半月板、韌帶損傷的患者術(shù)后3 d行CPM機(jī)功能鍛煉；術(shù)后4～8周開(kāi)始部分負(fù)重，以后依門診復(fù)查，逐步到完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照Rasmussen臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患膝功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分共包括5個(gè)方面，具體為疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，評(píng)定脛骨平臺(tái)骨折膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)為4個(gè)級(jí)別，滿分為30分。其中27分以上為優(yōu)；20～26 分為良；10～19 分為可；6～9 分為差。

2 結(jié)果

63例骨折患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～16個(gè)月，平均8.3個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)30例，良25例，可3例，差5例，優(yōu)良率為87.3%。術(shù)后出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例膝關(guān)節(jié)僵硬，2例關(guān)節(jié)塌陷，1例畸形愈合。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確診斷后選擇合適的入路恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，充分植骨后有效固定，行適當(dāng)功能鍛煉以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

3.1 術(shù)前充分檢查以明確診斷

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、脛骨平臺(tái)CT平掃及三維重建，了解骨折移位情況及關(guān)節(jié)面塌陷情況。膝關(guān)節(jié)MRI了解韌帶及半月板損傷情況。脛骨平臺(tái)骨折常伴半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷。交叉韌帶損傷的診斷主要依據(jù)術(shù)前MRI檢查或術(shù)中抽屈實(shí)驗(yàn)，半月板損傷的診斷主要依據(jù)術(shù)前MRI檢查或術(shù)中膝關(guān)節(jié)探查[1]。李立志等[2]報(bào)道，內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率為10.26%，外側(cè)半月板損傷發(fā)生率為4.91%，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率為5.8%，前交叉韌帶損傷發(fā)生率為10.26%。故脛骨平臺(tái)合并傷的診治應(yīng)給予足夠重視。

3.2 把握手術(shù)時(shí)機(jī)減少皮膚壞死

脛骨平臺(tái)前方軟組織較少，血液供應(yīng)較差，高能量脛骨平臺(tái)骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯。術(shù)中軟組織剝離、內(nèi)固定物植入可增加軟組織損傷、壞死及感染風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于創(chuàng)傷、腫脹明顯的患者，應(yīng)給予患膝制動(dòng)抬高、冰敷、消腫等處理，待軟組織炎癥反應(yīng)減輕，腫脹明顯消退，皮紋出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍可觸及骨性標(biāo)志時(shí)方可手術(shù)。軟組織損傷程度、軟組織恢復(fù)綜合現(xiàn)象是擇期手術(shù)的標(biāo)志[3]。本組患者受傷至手術(shù)平均時(shí)間為13 d，無(wú)一例皮膚壞死及感染并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 明確骨折分型后確定手術(shù)入路

臨床應(yīng)用較多的脛骨平臺(tái)骨折分型為Schatzker分型。其基于X線片脛骨平臺(tái)冠狀面劈裂骨折移位來(lái)分型，并附每型手術(shù)入路及固定方法，簡(jiǎn)單實(shí)用。但其對(duì)于脛骨平臺(tái)矢狀位骨折塌陷無(wú)涉及，難以全面而直觀地顯示關(guān)節(jié)面情況。隨著CT技術(shù)的成熟，臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折有了全面的認(rèn)識(shí)。羅從風(fēng)等[4]基于CT掃描技術(shù)提出了脛骨平臺(tái)骨折三柱分型，其通過(guò)CT掃描影像將脛骨平臺(tái)分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。

脛骨平臺(tái)手術(shù)入路有膝關(guān)節(jié)前正中切口、前內(nèi)側(cè)切口、前外側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)倒L切口 （即Carlson后內(nèi)側(cè)切口）。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)常需聯(lián)合入路，此時(shí)切口間皮橋距離應(yīng)大于7 cm，以減少皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

骨折未波及后柱或波及后柱但其與前柱或后柱大部分相連，多采用膝關(guān)節(jié)前正中切口或前外側(cè)及內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口；后柱游離骨折，即后柱骨折塊于內(nèi)外側(cè)柱無(wú)相連，即后側(cè)平臺(tái)的劈裂骨折，由于骨折線偏后，前側(cè)入路無(wú)法直視下復(fù)位，通過(guò)骨折窗復(fù)位解剖復(fù)位困難，此型骨折首先Carlson后內(nèi)側(cè)切口。該入路即后內(nèi)側(cè)倒L切口，由半腱肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，避免內(nèi)側(cè)副韌帶的阻擋，對(duì)于后側(cè)平臺(tái)骨折顯露充分，進(jìn)行復(fù)位及固定效果良好。脛骨平臺(tái)后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后側(cè)骨折較為少見(jiàn)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路大都可以充分、直接地顯露骨折面，方便在直視下復(fù)位、固定。本組1例畸形愈合患者，骨折波及后內(nèi)側(cè)，術(shù)中受前正中入路限制未能良好復(fù)位所致。

3.4 復(fù)位、植骨、內(nèi)固定技巧

塌陷關(guān)節(jié)面的恢復(fù)及柱移位的復(fù)位是手術(shù)首要解決的問(wèn)題。一般在骨折移位程度輕、易復(fù)位、穩(wěn)定性好的一側(cè)先放置鋼板，一般先放置內(nèi)側(cè)再放置外側(cè)[5]。依據(jù)骨折臨床分型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，充分暴露脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面并充分植骨，同時(shí)選擇恰當(dāng)而又正確的內(nèi)固定方式是提高脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意度的有效方法[6]。對(duì)于塌陷骨折，于塌陷脛骨平臺(tái)下3 cm骨皮質(zhì)處開(kāi)一骨窗，用小骨刀尾端向上頂起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，再以人工骨充分植于其下骨缺損處；對(duì)于劈裂骨折，將骨折塊向外翻轉(zhuǎn)，顯露中部骨折塌陷處，抬起塌陷關(guān)節(jié)面于劈裂骨塊一起以克氏針臨時(shí)固定，再以人工骨充分植于其下骨缺損處。如復(fù)位、固定不佳，植骨不充分，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷；植骨過(guò)多、螺釘過(guò)緊會(huì)致關(guān)節(jié)面階梯狀隆起。本組2例塌陷病例因術(shù)中植骨不充分所致。內(nèi)固定以簡(jiǎn)單穩(wěn)定有效為原則，將大骨折塊及骨折波及最遠(yuǎn)的柱作為主要鈦板安置側(cè)，其余以較短鈦板或螺釘固定。本組均以單鋼板或雙鋼板固定，骨折復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，再以鋼板作最終固定。對(duì)于嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定即可，以免堅(jiān)強(qiáng)固定致骨折區(qū)變形[7]。

3.5 合并損傷的處理

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致，常合并有半月板損傷、交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷。半月板損傷常為膝關(guān)節(jié)驟然旋轉(zhuǎn)所致。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常為高能量所致，此時(shí)膝關(guān)節(jié)常受到強(qiáng)大側(cè)向暴力或軸向應(yīng)力作用致股骨髁與脛骨髁相互撞擊，半月板極易破裂。破裂的半月板喪失膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定及協(xié)調(diào)作用，其會(huì)干擾膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，致關(guān)節(jié)軟骨損傷及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。因此，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)，常規(guī)行半月板探查。半月板僅在基底周緣有血液循環(huán)，其本身無(wú)血運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)主要靠關(guān)節(jié)液[8]。因此，其基底部破裂有愈合可能，可用可吸收線間斷縫合；部分破裂的半月板在盡量保留其完整性的前提下部分切除；完全破裂的半月板則予以切除。側(cè)副韌帶一期修復(fù)后膝關(guān)節(jié)固定至術(shù)后3周，交叉韌帶損傷二期修復(fù)。

3.6 術(shù)后有序康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

術(shù)后宜早活動(dòng)，晚負(fù)重。無(wú)側(cè)副韌帶損傷患者早期行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)及代謝活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)面骨折愈合，并使間質(zhì)細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨再生，消除粘連，防止關(guān)節(jié)攣縮及肌肉的失用性萎縮[9]；同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液，保持關(guān)節(jié)面潤(rùn)滑，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，緩解損傷及術(shù)后疼痛，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10]。一般3個(gè)月后逐步部分負(fù)重，6個(gè)月后完全負(fù)重。避免早期負(fù)重致關(guān)節(jié)塌陷及內(nèi)外翻畸形。本組1例關(guān)節(jié)僵硬病例因術(shù)后未能有序功能康復(fù)鍛煉所致。

綜上所述，針對(duì)不同類型脛骨平臺(tái)骨折選擇適當(dāng)切口充分顯露骨折，良好復(fù)位加充分植骨適度內(nèi)固定，術(shù)后有序康復(fù)鍛煉，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量提高，值得推廣。

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