李潔主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

呂文波謝湘春李 潔

（1吉林省長春市中醫(yī)院，長春130022；2吉林省中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春130031）

李潔主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)

呂文波1謝湘春2李 潔1

（1吉林省長春市中醫(yī)院，長春130022；2吉林省中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春130031）

糖尿??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李潔

李潔主任醫(yī)師是長春市名中醫(yī)，吉林省第一批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，李潔主任醫(yī)師（以下簡稱李師）從醫(yī)近30年，中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

糖尿病是基于多基因遺傳和環(huán)境因素相互作用，導(dǎo)致內(nèi)源性胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，相當(dāng)于中醫(yī)的“消渴病”。消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有“消癉”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的病因，而內(nèi)熱是主要病機(jī)。李師在消渴病治療方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨李師出診，現(xiàn)將其在治療糖尿病方面的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對消渴病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 素體陰虛五臟虛弱“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，闡明消渴病基于五臟柔弱的內(nèi)在因素兼之外界因素而發(fā)病。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中腎脾兩臟的虧虛在消渴病的發(fā)病中尤為重要。

1.2 生活質(zhì)量提高過食肥甘厚味《素問·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！彪S著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，由以粗糧蔬菜為主要食物，發(fā)展到以細(xì)糧肉類為主要食物，而過多的進(jìn)食肥甘厚味之品，易損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗液，發(fā)為消渴。

1.3 生活壓力大情志失調(diào)《臨證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消癥大病?！碑?dāng)今社會(huì)人們的生活工作壓力較大，長期精神緊張，致肝失疏泄，氣郁化火，耗傷陰液，發(fā)為消渴。

1.4 生活安逸缺乏運(yùn)動(dòng)當(dāng)今社會(huì)人們多以車代步，缺乏運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)減少，易致氣虛體胖，“久臥傷氣，久坐傷肉”，過度安逸，致脾運(yùn)不健，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，化熱傷陰，痰濁水濕不能運(yùn)化，亦可發(fā)為消渴。

2 對消渴病分型的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家對消渴病按三消辨證，如《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類做了規(guī)范，“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”。李師通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在臨床上大多數(shù)糖尿病患者早期可以無明顯多飲、多食、多尿、消瘦等“三多一少”癥狀，而表現(xiàn)為乏力，倦怠，形體偏胖，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱困脾表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“血糖高”而確診為“糖尿病”，此階段如不進(jìn)行治療，隨后可出現(xiàn)口渴多飲，多食易饑，手足心熱，小便短赤，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等陰虛燥熱癥狀，隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)神疲乏力，懶言少動(dòng)，口干咽燥，汗出氣短，心悸怔忡，失眠健忘，五心煩熱，舌淡紅，苔薄白干，脈細(xì)無力等氣陰兩虛癥狀，后期可見口干咽燥，口渴不欲飲，心慌氣短，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，形寒肢冷，四肢欠溫，小便清長，便溏，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等陰陽兩虛癥狀。故李師認(rèn)為傳統(tǒng)的三消辨證分型方法不適用于臨床。根據(jù)消渴病的病程及臨床表現(xiàn)，李師將消渴病分為濕熱困脾、陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛四個(gè)基本證型，同時(shí)李師認(rèn)為消渴病遷延難愈，必久病入絡(luò)，出現(xiàn)氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻癥狀，故認(rèn)為氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻貫穿消渴病的始終，因此四個(gè)基本證型可分別挾瘀。

3 辨證論治

3.1 濕熱困脾型癥見：胸悶腹脹，或食后飽脹，頭身困重，體形肥胖，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽。舌紅苔黃膩，脈滑而數(shù)。治以清熱祛濕。方選藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）加減。藥物組成：藿香、厚樸、法半夏、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黃柏、黃連。方解：藿香、厚樸、法半夏、蒼術(shù)化濕健脾，薏苡仁、茯苓淡滲中焦之濕，補(bǔ)益脾氣，黃芪、白術(shù)健脾益氣，黃柏、黃連清熱燥濕。

3.2 陰虛燥熱型癥見口渴多飲，多食易饑，手足心熱，小便短赤，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱。方選白虎湯（《傷寒論》）和二冬湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。藥物組成：知母、石膏、天冬、麥冬、天花粉、黃芩、人參、葛根、黃連、生地。方解：方中知母、石膏清熱除煩渴，黃芩、黃連清熱降火，人參、天花粉、麥冬、天冬、生地、葛根生津止渴。李師認(rèn)為對于陰虛燥熱的患者，不可一味清熱，而應(yīng)當(dāng)滋陰以潤燥，以期達(dá)到陰陽平衡，避免因過用清熱藥物損傷人體陽氣。同時(shí)因消渴的病機(jī)為陰虛燥熱，且燥熱之邪煎熬

陰血而生瘀滯，故在滋陰清熱的基礎(chǔ)上可加用活血化瘀藥：如丹參、益母草、桃仁、赤芍等。

3.3 氣陰兩虛型癥見神疲乏力，懶言少動(dòng)，口干咽燥，汗出氣短，心悸怔忡，失眠健忘，五心煩熱，舌淡紅，苔薄白干，脈細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)陰，方選六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）和生脈飲（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減。藥物組成：黃芪、山藥、熟地、山萸肉、人參、麥冬、五味子、葛根。方解：黃芪、山藥益氣養(yǎng)陰，二藥相配：一則使脾氣升，散精達(dá)肺，輸布津液以止渴，二則使腎氣固，封藏精微以縮尿。葛根清熱生津止渴，葛根與黃芪相配，升發(fā)脾胃清陽，輸布津液而止渴。五味子固腎生津，不使津液下流，與山藥相配，補(bǔ)腎固精生津之力增強(qiáng)。熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取肝腎同源之意。人參、麥冬益氣生津，二者相配，大生津氣，兩救氣陰。糖尿病日久，氣虛血液運(yùn)行不暢，陰津虧耗，血液黏稠易導(dǎo)致血瘀，故治療時(shí)應(yīng)在應(yīng)用益氣養(yǎng)陰藥的同時(shí)加用活血化瘀藥。活血藥可選加桃仁、丹參、益母草、赤芍等。

3.4 陰陽兩虛型癥見口干咽燥，口渴不欲飲，心慌氣短，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，形寒肢冷，四肢欠溫，小便清長，便溏，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。治以溫陽滋腎，方選腎氣丸（《金匱要略》）加減。藥物組成：附子、桂枝、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮。方解：桂枝、附子溫陽補(bǔ)腎，地黃滋陰補(bǔ)腎，山萸肉、山藥補(bǔ)肝益脾，茯苓健脾滲濕，澤瀉通調(diào)水道，丹皮清泄肝火，三藥合用，協(xié)調(diào)腎肝脾三臟。該方作用，總的說與滋陰補(bǔ)腎的六味地黃丸相比，兼可溫陽，所以，其具體適應(yīng)證和六味地黃丸既有聯(lián)系，又有區(qū)別。古人認(rèn)為主要適用于腎氣不足、陰陽俱虛的病證。同時(shí)李師認(rèn)為糖尿病患者素體虧虛或糖尿病日久，陰虛及陽，陰陽兩虛，陽虛不能溫通血脈而出現(xiàn)血瘀之證，所以臨床上常需配合活血化瘀的藥物，如水蛭、丹參、紅花、鬼箭羽等。

4 在消渴病治療上的經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)

李師認(rèn)為瘀血既是消渴的病理產(chǎn)物，也是消渴的致病因素，所以糖尿病患者比常人更容易發(fā)生微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致如動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜血管病變，以及糖尿病周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥。血瘀導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀阻癥狀在糖尿病患者中具有普遍性。因此，在消渴病的治療中，李師提倡應(yīng)用活血化瘀療法。她在辨證分型的基礎(chǔ)上配合使用活血化瘀藥物治療糖尿病并發(fā)癥，療效顯著。

糖尿病以氣陰兩虛為之常，陽虛為之變。糖尿病日久，氣陰兩虛，陰損及陽，或耗氣太過，陽氣不足；或過服寒涼，損傷陽氣，均可導(dǎo)致陰陽兩虛。李師認(rèn)為在陰陽兩虛階段，如果還用養(yǎng)陰清熱之法，很難奏效。只有養(yǎng)陰助陽，使命門火復(fù)，則膀胱氣化得行，水谷精微才能得以正常輸布，“三多”癥狀才較易控制。臨床有時(shí)陽虛癥狀不明顯，但屢用滋陰藥無效時(shí)，李師往往在基礎(chǔ)方中加入一味肉桂則可令癥狀為之改善。肉桂辛、甘、大熱，溫補(bǔ)腎陽，散寒止痛，振奮陽氣，助膀胱氣化，為補(bǔ)命火，狀元陽之要藥。用量不宜過大，以3～5g為宜，少量有引火歸元之效，多則有燥熱傷陰之弊。

綜上所述，李潔主任醫(yī)師在治療糖尿病方面，能夠根據(jù)病人病情，辨證用藥，驗(yàn)之臨床療效較好。其豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，尚需筆者在今后的跟師過程中不斷地總結(jié)，以提高臨床療效。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.10.052

1672-2779（2013）-10-0079-02

??韓世輝

2013-04-29）