廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式初探

陳彥廷

（廣東省中醫(yī)院，廣州510105）

隨著國家經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，部分社會(huì)矛盾逐漸凸現(xiàn)，醫(yī)療制度改革擺上日程，1985年起，國家醫(yī)改正式啟動(dòng)。1998年，國務(wù)院提出 “人人享有衛(wèi)生保健”，為我國社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)拉開了序幕。

廣州作為廣東省的省會(huì)城市，自醫(yī)保制度實(shí)施至今，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “三大支柱”為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保障體系，以大病統(tǒng)籌為主，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民。

1 廣州醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式取得的成績

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)模式不斷發(fā)展，從2001年至今，經(jīng)過10余年來對(duì)政策的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無到有，取得了驕人的成績。無論是政策體系的完備性，還是保障制度的完善性，均處于全國領(lǐng)先水平。

1.1 享受醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大 從保障少數(shù)人的公費(fèi)醫(yī)療，到職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合，醫(yī)療保障范圍越來越廣，受益人也越來越多。截至2010年10月，廣州全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)710萬人，參保率達(dá)95%，新農(nóng)合參保人數(shù)210.2萬人，參合率100%，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，醫(yī)療保障全民覆蓋。

1.2 醫(yī)療保障待遇不斷提高 在保障基本達(dá)到全面覆蓋的前提下，廣州市不斷提高醫(yī)療保障水平。2010年開始實(shí)行門診統(tǒng)籌保障制度，特殊病種門診、門診慢性病種種類和待遇標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的不斷增加，真正發(fā)揮了醫(yī)保的作用。同時(shí)，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)99%以上，看病難問題得到緩解。

1.3 統(tǒng)籌層次逐步提高 從區(qū)級(jí)統(tǒng)籌到市級(jí)統(tǒng)籌 因廣州各區(qū)對(duì)醫(yī)保的需求不同等原因，廣州醫(yī)保原為區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，全市共有5個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。各統(tǒng)籌區(qū)各自制定醫(yī)保政策，自選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待遇各不相同。分區(qū)統(tǒng)籌給醫(yī)保參保人跨區(qū)看病造成了很大的不便，“同城不同待遇”更是為輿論所詬病。

2010年11月起廣州醫(yī)保改革實(shí)施，從化市開始納入廣州醫(yī)保，至2011年3月份番禺區(qū)正式納入廣州市醫(yī)保，全市醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，廣州醫(yī)保參保人 “同城不同待遇”正式成為歷史。

1.4 醫(yī)保政策宣傳到位 落到實(shí)處 在政策完善的同時(shí)，廣州十分注重對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳。無論是政策制定初期面向群眾公開征求意見，還是政策的實(shí)施，均采用多樣的、通俗易懂的宣傳手段，取得了很好的效果。

不只是主流的電視、報(bào)刊雜志、網(wǎng)絡(luò)等媒體的廣泛報(bào)道，市民還可以在公交上、地鐵上、各大定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店看到關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，把文字性、制度性的報(bào)道變成通俗易懂的動(dòng)畫、漫畫，從 “什么是醫(yī)保”到 “如何使用醫(yī)保定點(diǎn)看病”，處處從方便市民理解出發(fā)，體現(xiàn)人性化管理。

2 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的不足：碎片化

目前廣州醫(yī)保以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合為支柱，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病統(tǒng)籌醫(yī)療為補(bǔ)充。城鎮(zhèn)醫(yī)保劃分為未成年人、在校生、職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)無業(yè)居民等諸多類別，不同類別人員所適合的醫(yī)保制度不同。（見表1）

表1 廣州市不同醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目內(nèi)容表① （%）

此外，部分大行業(yè)，大集團(tuán)的醫(yī)療保障由自己經(jīng)營，如：鐵路集團(tuán)、部分醫(yī)院等等。他們不參加醫(yī)保政策中，而是以雄厚財(cái)力為基礎(chǔ)，自訂單位醫(yī)療政策，另選擇定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬，導(dǎo)致了小制度碎片的產(chǎn)生。

碎片化的管理模式給政策執(zhí)行帶來了不便，也限制了醫(yī)保的作用。部分人無法享受醫(yī)保待遇，而部分人卻享受著高待遇，造成衛(wèi)生資源分配的不合理，也容易造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

2.1 碎片化管理模式使政策難以被正確解讀 筆者在從事相關(guān)工作期間，發(fā)現(xiàn)大部分群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)較片面，而對(duì)具體內(nèi)容不夠理解。碎片化的政策相對(duì)復(fù)雜，容易讓群眾產(chǎn)生誤解，也加重了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的負(fù)擔(dān)。

2.2 碎片化管理模式使政策執(zhí)行效率低 管理成本上升

廣州現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)軟件系統(tǒng)根據(jù)不同碎片設(shè)計(jì)成不同系統(tǒng)，這樣造成了很多實(shí)際操作上的麻煩，而且容易導(dǎo)致人為操作失誤。不僅如此，各個(gè)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、結(jié)算、管理、設(shè)計(jì)都是各自相對(duì)獨(dú)立，使社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軟件設(shè)計(jì)公司等相關(guān)單位花費(fèi)多倍的人力、物力、財(cái)力去完成同一件事情。

2.3 碎片化管理模式降低了保險(xiǎn) “大數(shù)法則”效應(yīng) 醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)主要是分擔(dān)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療方面負(fù)擔(dān)。將人群分散，降低了保險(xiǎn) “大數(shù)法則”效應(yīng)，其中有些群體 （如退休人員、無業(yè)人員等）更是高風(fēng)險(xiǎn)群體的集合，難以在群體內(nèi)部分散風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 碎片化管理模式造成政策的不公平 社會(huì)保障制度應(yīng)更多的體現(xiàn)公平性，而目前不同制度下各參保人繳費(fèi)不同，享受的待遇不同，保險(xiǎn)再次分配的作用被降低了。

3 構(gòu)建大區(qū)域一體化醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的思考

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展雖然減輕了民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平較低及衛(wèi)生資源分配不均造成部分群體的醫(yī)療需求矛盾的突出，最后管理部門不得不為該群體設(shè)計(jì) “應(yīng)急性”的醫(yī)保政策，造成了碎片化政策的出現(xiàn)。

由于我國人口眾多，中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式正處于不斷探索前進(jìn)的發(fā)展階段，部分制度作為現(xiàn)有制度的補(bǔ)充具有 “應(yīng)急性”。現(xiàn)行管理模式已經(jīng)逐漸難以人民日益增長的需求，筆者認(rèn)為廣州已經(jīng)具備改變管理模式的軟、硬件條件。

目前廣州市也正以從化為試點(diǎn)嘗試改革，2012年9月起，從化市嘗試把農(nóng)村居民也納入居民醫(yī)保，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，融為一體，統(tǒng)一方案，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這樣的嘗試?yán)搅顺青l(xiāng)間的醫(yī)療待遇差距，讓農(nóng)村群眾更好享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的福利。

正如廣州改革的嘗試，從多元化的制度向單元化的制度轉(zhuǎn)變，逐步消除制度間邊界，實(shí)現(xiàn)大區(qū)域一體化是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必經(jīng)之路。一體化的制度既體現(xiàn)公平，又降低人群中的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，真正起到保險(xiǎn)的 “一方有難，八方支援”的意義。

同時(shí)，構(gòu)建統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)和統(tǒng)一規(guī)范的管理機(jī)構(gòu)是解決碎片化管理模式下管理成本過高，管理效率低下的 “良藥”。通過制度的整合，標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，使信息平臺(tái)共享，制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力加強(qiáng)，基金監(jiān)管更完善，才能更好的為參保人提供公平優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策.

［2］鄭秉文.法國高度“碎片化”的社保制度及對(duì)我國的啟示［J］.天津社會(huì)保險(xiǎn)（域外瞭望）.

［3］王玉芳，吳傳儉.我國社會(huì)保險(xiǎn)模式兼容性問題研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2007，12（28）：12.

［4］呂學(xué)珍，張妍.醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任分擔(dān)［J］.新東方，2008：，2（3）01.

［5］鐘洪亮.從碎片到一體化：回應(yīng)性治理的民生實(shí)踐［J］.南開大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2008，2（5）：8.

［6］彭湘紅.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究綜述［J］.管理視野，2009，3（2）：1（上）.

［7］鄭秉文.農(nóng)民工社保的抉擇——碎片化還是大一統(tǒng)［J］.中國勞動(dòng)保障報(bào)，2008，：17（3）：4.